ПРЕДИКТИВНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ХОЛЕЦИСТО-КАРДИАЛЬНОГО СИНДРОМА В РАЗВИТИИ КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Со времен С.П. Боткина была четко описана взаимосвязь патологии гепатодуоденальной зоны с патологией сердечно-сосудистой системы [3]. По данным различных авторов частота выявления болей в левой половине грудной клетки при развитии так называемого холецисто-кардиального синдрома (ХКС) (коронарно- билиарный синдром Боткина, рефлекторная стенокардия при холецистите, билиарно-кардиальный синдром и т.п.) составляет от 7 до 53,5% [1]. В большинстве случаев, несмотря на высокую информативность современных технологий диагностики, ХКС довольно трудно верифицировать из-за сложностей дифференциальной диагностики между острым коронарным синдромом (ОКС) и ХКС. В то же время, на протяжении последних 20 лет сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде после некардиальных операций встречаются у 1,5% пациентов, что составляет 150-250 тыс. случаев в год на территории Европы [4]. Таким образом, разработка систем стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений и мероприятий по их эффективной профилактике является весьма актуальным направлением современной медицины [2].

Цель исследования.

Определить частоту выявления и прогностическую значимость холецисто-кардиального синдрома в предоперационном периоде для диагностики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста после хирургического лечения острого холецистита.

Материалы и методы.

В основу проспективного, контролируемого исследования «случай-контроль», выполненного в период с 2009 по 2012 годы положен клинический анализ результатов хирургического лечения 853 пациентов пожилого и старческого возраста на стационарном и амбулаторном этапах, поступивших в экстренном и срочном порядке в хирургических отделениях ЛПУ с диагнозом острый холецистит. Контрольной точкой исследования выбрано развитие летального исхода либо истечение 30-ти дневного срока после оперативного вмешательства.

В исследование включались пациенты старше 59 лет, которым проводился расширенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленный на оценку сердечно-сосудистого риска и изменения тактики ведение при проводимых оперативных вмешательствах, наличие информированного согласия на включение в исследование после разъяснения цели и сущности проводимых лечебно-диагностических мероприятий.

В исследование не вошли пациенты с диагностированными на момент поступления острым и подострым периодами инфаркта миокарда, признаками нарушения мозгового кровообращения, постоянными гемодинамически значимыми формами нарушения ритма и проводимости, онкологическими процессами в панкреатогепатодуоденальной зоне, с острой и терминальными стадиями хронической почечной недостаточности, в том числе, получающие заместительную почечную терапию, в токсикогенной или соматогенной стадиях острых экзогенных отравлений, с показаниями для конверсии к открытой холецистэктомии при выполнении лапароскопических и малоинвазивных холецистэктомий, а также пациенты с инраоперационно выполненными вариантами наружного и внутреннего дренирования желчевыводящих путей.

Средний возраст обследованных пациентов составил 70,44±6,46 лет. Из них 97 мужчин (11,37%) и 756 женщин (88,63%). На момент поступления клинически в подавляющем большинстве случаев (90,9% - 776 больных) пациенты предъявляли жалобы на изолированные боли в правом подреберье. Болевой синдром носил острый характер и сопровождался в 71,9% (614 пациентов) тошнотой и в 62,9% (537 пациентов) рвотой съеденной пищей, иногда – с примесь желчи.

Появление клинически типичного для острого холецистита болевого синдрома в 75,03% (640 пациентов) было связано с приемом пищи в течение 1,5 часов до развития клинической картины. Иктеричность кожных покровов и видимых слизистых оболочек выявлена у 64 (7,5%) пациентов.

Учитывая, что клинически холецисто-кардиальный синдром, в дополнении к классическому болевому синдрому, проявляется в большинстве случаев болевым (кардиалгическим) синдромом в грудной клетке и нарушениями ритма и проводимости сердца, у 68 (7,97%) пациентов были диагностированы приступообразные 52 (76,5%), сжимающие 31 (45,6%), и колющие 18 (26,4%) боли в области грудной клетки с иррадиацией в левое подреберье 5 (7,4%), верхнюю треть грудины 3 (4,4%), левое плечо 8 (11,8%) и левую лопатку 7 (10,3%). В подавляющем большинстве случаев длительность болевого синдрома в области грудной клетки сохранялся более 4 часов.

Нарушение ритма и проводимости сердца как компонент холецисто-кардиального синдрома диагностирован у 34 (50%) пациентов: у 18 (42,9%) пациентов пожилого и 16 (61,5%) старческого возраста (Табл.1).

Таблица 1 Структура нарушения ритма и проводимости сердца у пациентов с холецисто-кардиальным синдромом

С     целью     подтверждения     повреждения     миокарда    для     проведения     эффективной      диагностики интраоперационно развившегося инфаркта миокарда всем пациентам через 24-36 часов после проведения оперативного вмешательства проводили качественный анализ по определению тропонинов Т и/или I. В случае получения положительного результата данное исследование проводилось по количественной методике. Острый инфаркт миокарда диагностировался по совокупности электрокардиографических признаков и повышения кардиоспецифичных тропонинов Т и/или I.

Результаты. Стационарный этап хирургического лечения завершили 832 (97,5%) пациента, летальность на стационарном этапе составила 2,5% (21 пациент). В течение 30-дневного срока после оперативного вмешательства, на амбулаторном этапе лечения летальность составила 2,7% (23 пациента) от исходного числа пациентов, включенных в исследование. Общая летальность по достижению контрольной точки всоставила 5,2% (44 пациента).

Анализ структуры осложнений оперативного лечения острого холецистита продемонстрировал преобладание развития пневмоний, связанных с оказанием медицинской помощи (HCAP), которые наблюдались у 138 (16,18%) пациентов. С частотой более 5% зарегистрированы острые нарушения мозгового кровообращения (59 (6,92%) пациентов), а также причины, связанные с осложнениями хирургического лечения острого холецистита, развитием эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, декомпенсацией хронических заболеваний (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность) (65 (7,62%) пациентов) (группа «другие причины»).

Острый инфаркт миокарда был зарегистрирован у 41 (4,81%) пациента. При этом необходимо отметить, что положительные результаты по определению кардиоспецифических тропонинов в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 115 (13,48%) пациентов. Летальность среди пациентов с ОИМ составила 13 (1,52%) пациентов пожилого и старческого возраста.

Анализ причин повышения уровня кардиоспецифичных тропонинов продемонстрировал выявление данного показателя среди пациентов из группы «другие причины» - 21 (18,3%), с НСАР - 19 (16,5%), с ОНМК – 16 (13,9%), с ТЭЛА – 9 (7,8%) пациентов. Необходимо отметить, что у 9 (7,8%) пациентов на фоне повышения уровня тропонинов не были выявлены вышеперечисленные осложнения и какие либо другие явные причины повышения уровня кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда.

Диагностированный в предоперационном периоде холецисто-кардиальный синдром имел низкую прогностическую значимость для определения повышения уровня кардиоспецифичных тропонинов: чувствительность 0,078 (95% ДИ 0,042 до 0,142), специфичность 0,92 (95% ДИ 0,898 до 0,938), PPV 0,132 (95% ДИ 0,071 до 0,233), NPV 0,865 (95% ДИ 0,839 до 0,887), LR+ 0,979 (95% ДИ 0,499 до 1,919), LR- 1,002 (95% ДИ 0,946 до 1,061);  и развития ОИМ в послеоперационном периоде: чувствительность 0,098 (95% ДИ 0,039 до 0,225), специфичность 0,921 (95% ДИ 0,901 до 0,938), PPV 0,059 (95% ДИ 0,023 до 0,142), NPV 0,953 (95% ДИ 0,936 до 0,966), LR+ 1,238 (95% ДИ 0,474 до 3,233), LR- 0,98 (95% ДИ 0,884 до 1,086).

Таким образом, клинические признаки холецисто-кардиального синдрома выявлены лишь у 68 (7,97%) пациентов в предоперационном периоде, что свидетельствует о низкой прогностической значимости холецисто- кардиального синдрома для определения повышения уровня кардиоспецифичных тропонинов и развития ОИМ в послеоперационном периоде у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста.

Список литературы

1.     Ветшев П.С.  Желчнокаменная болезнь и  холецистит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2005.- № 1. - С.16-25.

2.     Лоранская И.Д., Михайлова А.Х., Тарасенко О.Ф., Шилова А.М. Влияние патологии желчевыводящих путей на риск развития ишемической болезни сердца // Русский медицинский журнал. — 2008. - том 16. - №25. - С. 1695 - 1698.

3.     Панфилов Б.К. Варианты билиарно-кардиального синдрома Боткина при остром холецистите // Хирургия. - 2002. - №2. - С. 28-30.

4.     Рекомендации по оценке сердечно-сосудистого риска перед операциями и ведению пациентов при некардиальных операциях, 2009.