КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РУБЦОВ ПРИ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

Реферат.

Разработан и клинически апробирован в реконструктивной хирургии передней брюшной стенки комбинированный косметический шов для профилактики и лечения патологических рубцов передней брюшной стенки. Его использование, особенно в комбинации со светотерапией, способствует значительному улучшению результатов лечения и эфективной реабилитации этой категории больных.

Ключевые слова: косметический шов, светотерапия, патологические рубцы Введение.

Патологический    послеоперационный    рубец    остается    актуальной    хирургической    проблемой    [3].

Современные технологии, позволяют выполнить большие по объему операции из нескольких или даже одного миниинвазивного малозаметного доступа [9]. Однако и эти операции, и особенно выполненные открытым доступом, нередко сопровождаются неожиданным для хирурга и пациента осложнением - развитием келоидного или гипертрофического рубцов (ГР), что негативно влияет на общий результат операции и может существенно снижать качество жизни [5].

Лечение келоидных и гипертрофических рубцов занимает особое место в хирургии. Патологические рубцы вызывают у пациентов комплекс нарушений эстетического, косметического и функционального характера [10].

Такая ситуация связана в первую очередь с тем, что существующие критерии ранней диагностики данной патологии противоречивы и поэтому используются редко, а алгоритмы профилактики разработаны недостаточно и далеко не всегда эффективны [2,3,9].

После созревания единственным способом его устранения является оперативное лечение [10]. Значительное место в развитии современной пластической хирургии занимают наши соотечественники [7].

Цель исследования.

Разработка клинико-морфологического алгоритма прогнозирования и профилактики образования и лечения патологических послеоперационных рубцов брюшной стенки.

Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:

1.          На основании патогистологических и иммуногистохимических исследований провести дифференциальную диагностику келоидных и гипертрофических рубцов.

2.   Изучить информативность гликополимеров рецепторов лектинов и процессов характеризующих апоптоз и пролиферацию клеток келоидных и гипертрофических рубцов в их ранней дифференциальной диагностике.

3.         Определить     значение      в      формировании     типа     послеоперационного     рубца     использования

комбинированных методов закрытия кожной раны -оригинального прецизионного шва, кожного пластыря и Z- пластики.

4.   Изучить влияние светотерапии аппаратом «Биоптрон Компакт» и внутриочагового введения препарата триамцинолон на формирование и лечение патологических рубцов.

5.   Проанализировать полученные результаты и выбрать оптимальный алгоритм профилактики образования и лечения келоидных и гипертрофических рубцов.

Материалы и методы.

Работа основана на результатах анализа хирургического лечения 134-х пациентов. У всех пациентов на передней брюшной стенке имелись грубые кожные послеоперационные рубцы, возникшие в сроки от 10 месяцев до 7 лет.

Из них у 35 пациентов после интраоперационного иссечения изучали структурные особенности келоидных и гипертрофических рубцов по методикам приведенным ниже [7]. Ведение послеоперационной раны в этой группе проводили по обычной программе.

У 99 других пациентов применяли разработанные методики раннего прогнозирования образования патологических рубцов и апробировали методики профилактики и лечения.

Использованы клинический метод исследования, морфологический, лектиногистохимический, иммуногистохимический и статистический.

Результаты и их обсуждение.

Патологические рубцы в отдаленном послеоперационном периоде имеют характерную клиническую картину. Внешне келоиды отличаются наличием четкой границы с окружающими здоровыми тканями; гладкой, реже бугристой, лоснящейся поверхностью; ярко-красной окраской с цианотичным оттенком; инвазивным ростом [1]. Пальпаторно определяется высокая плотность. Клинически проявляются спонтанными болями, зудом и болью при пальпации. ГР не отличаются продолжительным ростом ограничиваются областью первичного повреждения с проникновением в подкожную жировую клетчатку и мышцы, что  ведет к функциональным нарушениям. Внешне они бледно-розовые или гиперпигментированные с гладкой волнистой поверхностью [6].

Морфология здоровой кожи сходна со строением гипертрофического рубца однако в дерме последнего обнаружено большое количество толстых пучков коллагеновых волокон. В структуре келоидного рубца определяются четыре зоны: эпидермис, субэпидермальная зона, зона роста и глубокая зона. Зона роста - это очаг юной соединительной ткани, отграниченный слоем коллагеновых волокон. В центре очага видны гигантские фибробласты.

Однако такие четкие различия между рубцами появляются не ранее 30-х суток от начала заживления раны, когда лечебные и профилактические мероприятия мало эффективны. К тем же 30-м суткам в зоне роста КР отсутствуют изученные виды нормальных коллагеновых волокон. Преобладают коллагеновые волокна III типа в субэпителиальной зоне и коллагеновые волокна I типа в глубокой зоне рубца. В ГР обнаружено большое количество коллагеновых волокон II типа, которые начинают избыточно синтезироваться с самых ранних стадий рубцевания на 7-10 сутки, что является прогностическим признаком формирования ГР. Коллагеновые волокна IV типа отсутствуют во всех зонах рубцов.

С целью выявления других маркеров для более ранней диагностики типа формирующегося рубца нами было проведено лектино- и иммуногистохимическое исследование интраоперационных биоптатов зрелых и формирующихся рубцов. Нам удалось выявить, что в клетках и компонентах внеклеточного матрикса эпидермиса и дермы рубцов в разных количествах и в разных структурах появляются гликополимеры с углеводными детерминантами N-ацетил-D-глюкозамина, N-ацетил-D-галактозамина, альфа-L-фукозы, альфа-D-маннозы и сиаловой кислоты (рецепторы лектинов клубней картофеля, бузины черной, караганы, золотого дождя и чечевицы), отсутствующие в здоровой коже. Появление рецепторов этих лектинов уже на 7-10-й день от начала рубцевания позволяет с точностью более 90% прогнозировать тип будущего рубца, что было нами запатентовано.

Лектин связывающийся с N-ацетил-D-галактозаминами гликополимеров имеет статистически достоверную диагностическую ценность в дифференцировке келоидных и гипертрофических рубцов. В келоидных рубцах рецепторов этого лектина очень мало только в клетках базального и рогового слоев. Волокна дермы бедны бензидиновой меткой. Сравнительно много N-ацетил-D-галактозаминоконъюгатов экспрессируют молодые фибробласты зоны роста. В ГР клетки эпидермиса богаты местами связывания этого лектина, особенно цитолемма эпителиоцитов базального и рогового слоев.

Еще одним ранним диагностическим маркером типа рубцов с 7-10-х суток от начала рубцевания с точностью более 95% может служить экспрессия гена Вс1-2 и присутствие белка р53. Нами установлено, что в базальном слое эпидермиса КР клеток с меткой р53 обнаруживается в ядре в 2 раза больше, а клеток с Вс1-2 в три раза больше чем при ГР.

Вышеперечисленные данные легли в основу разработанного нами диагностического морфологического алгоритма раннего прогнозирования типа формирующегося рубца по гликополимерам клеточного состава (Рисунок 1)

В этой  же группе у 32 больных с гипертрофическими рубцами  было выявлено, что у 17-ти из них образуется нормотрофический рубец, а у 15-ти-гипертрофический.

Все этим пациентам был проведен один курс светолечения. У 14 больных через 6 месяцев сформировался нормоторофический рубец, у 1 пациента методика оказалась не эффективной. Это показатели эффективности.

Профилактика и лечение с использованием кожного пластырного шва и светолечения проведены у 11 больного с келоидными рубцами и у 29 с гипертрофическими. Для пластырного шва использовали адгезивный кожный пластырь, состоящий из нетканой вискозы и безвредного для кожи адгезива полиакрилата Steri-Strip [11].

При использовании такого варианта комбинированной профилактики и лечения в группе из 11 больных с келоидными рубцами по результатам морфологического прогнозирования было выявлено, что у 3-х пациентов (27,3%) образуется нормотрофический рубец, а у 8 (72,7%) - келоидный. Все пациенты этой группы получили курс светолечения, а 8-ми пациентам с морфологическими признаками формирования келоидного рубца были проведены еще два курса. У 4-х пациентов через 6 месяцев сформировался нормотрофический рубец (50,0%). У остальных 4 больных методика оказалась не эффективной.

В этой же группе из 29 больных с гипертрофическими рубцами по результатам биопсии у 16-ти (55,2%, где α=0.001) было  констатировано образование нормотрофического  рубца, а у  13 (44,8%, где α=0.001) - гипертрофического. Все больные данной группы получали 3-х кратный курс светолечения с положительным эффектом. Не эффективной методика оказалась лишь у 1-го (7,1%, где α=0.001) из 29 пациентов.

У 6 больных с грубыми, резко деформирующими брюшную стенку гипертрофическими рубцами 3 степени по Белоусову была проведена операция Лимберга (Z-образная пластика). В этой группе по результатам биопсии было выявлено, что у 5-ти больных (83,3%, где α=0.001) формируется нормотрофический рубец, а у 1 пациента (16,7%, где α=0.001) – гипертрофический

После курса светолечения у всех больных отмечался положительный эффект.

При неэффективности комбинированного лечения у 14 пациентов с келоидными рубцами применяли внутриочаговое введение кристаллической суспензии препарата триамцинолона. Обоснование его использования с этой целью - непосредственное, воздействие на наиболее активный клеточный компонент соединительной ткани - фибробласты.

Из 14 пациентов у одного эффект достигнут не был. У 9 (64,3%, где α=0.001) пациентов эффект наблюдали после двукратного введения триамциналона, у 4 (28,8%, где α=0.001) пациентов потребовалось от трех до семи инъекций.

В целом из 35 больных контрольной группы патологический рубец в сроки 6 месяцев сформировался у 80% пациентов. В основной группе сразу после операции тенденция к формированию такого рубца была вы- явлена у 54 (54,5%, где α=0.001) пациентов, а после окончания курса комбинированной профилактики и лечения их число уменьшилось и наблюдалось у 16 (16,3%, где α=0.001) пациентов.

Таким образом, раннее прогнозирование развития патологического типа рубца по предлагаемой методике и дифференцированный выбор варианта комбинированных лечебно-профилактических мероприятий позволяет уменьшить частоту образования келоидных и гипертрофических послеоперационных рубцов.

Выводы

1.     Комплексное изучение обнаружило значительные морфологические отличия между келоидными и гипертрофическими рубцами, которые выявляются не ранее 25-30-х суток от начала рубцевания.

2.     Статистически достоверную диагностическую ценность в дифференциальной диагностике молодых келоидных и гипертрофических рубцов на 7-10-й день от начала рубцевания с точностью более 90% имеют лектино- и иммуногистохимические методы исследования.

3.    Изолированное ушивание кожной раны передней брюшной стенки комбинированным кожным швом после иссечения гипертрофического рубца – на 53,1%, а применение кожного пластыря после иссечения келоидного рубца снижает частоту повторного развития келоидного рубца на 27,3%.

4.    Включение светолечения в терапию формирующего патологического рубца после ушивания кожной раны комбинированным швом, а также после применения кожного пластыря Steri-Strip снижает частоту повторного развития патологического рубца.

5.    Применяемый в рамках клинико-морфологического алгоритма профилактики образования и лечения келоидных и гипертрофических рубцов метод внутриочагового введения препарата триамциналон является патогенетически обоснованным, эффективным способом лечения патологических рубцов.

Список литературы

1.     Адамян А.А. Медико-социальные аспекты пластики передней брюшной стенки / А.А. Адамян, Р.Э. Величко // Анналы пласт., реконстр., и эстет. Хирургии.–1999.–№2. – С.41–48.

2.     Балан И. Г. Применение внутридермальных швов кожи / И. Г. Балан // Клінічна хірургія.–2011.–№5.– С.

63–66.

3.     Гривенко С.Г. Прогнозування та шляхи покращення естетичних наслідків при реконструктивних оперативних втручаннях на передній черевній стінці / С.Г. Гривенко, Ю.Г. Барановський // Шпитальна хірургія. – 2012. –№1.– С. 35–38.

4.     Ильченко Ф.Н. Ранняя лектиногистохимическая диагностика и алгоритм применения Steri-Strip и светолечения для профилактики формирования келоидных рубцов / Барановский Ю.Г., Гривенко С.Г. // Мир медицины и биологии № 2 / том 7 / 2011.– С. 103–106.

5.     Корнилова А.А. Характеристика психосемантической модели личности пациенток клиник эстетической хирургии. / Кремнева Т.В., Сысоев В.Н. // Фундаментальные исследования №8, 2012. – С. 86–90.

6.     Кабарина Ю.С. Эталон физической привлекательности как социокультурный фактор образа телесного я в женщин. // Вестник КГУ им. Н.А. Некрасова 2010, Том 24, С. – 144–148.

7.     Королева А.М., Казарезов М. В., Бауэр И. В., Головнев В. А. , Головнев А. В., Косицын А. А. Пластическая хирургия-важное звено в коррекции анатомофункциональных нарушений и восстановлении эстетического вида человека // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. 2006. Т.4. вып.2. С. 56–63.

8.     Патент 69303 Україна МПК (2012.01) А61В17/00 Спосіб виконання косметичного шва для ушивання шкірної рани значної довжини. / Барановський Ю.Г., Косенко О.В., Гривенко С.Г. (Україна).- № u 2011 11886; Заяв. 10.10.2011; Опубл. 25.04.2012. Бюл.№8.

9.     Семенов Г. М. Хирургический шов / Г. М. Семенов, В. Л. Петришин, М. В. Ковшова - Санкт-Петербург. – 2001. – С. 133с.

10. Чмырѐв И.В. Сравнительная характеристика различных способов удаления рубцов кожи. / Скворцов Ю.Р., Рисман Б.В. // Вестник Российской Военно–медицинской Академии 2(34) – 2011. – С. 183–187.

11. Ярешко В.Г. Способ профилактики формирования послеоперационных патологических рубцов / В.Г. Ярешко // Таврический медико-биологический вестник. –2011. –Том 14. –№4 ч.1 (56). – С.215–216.

12. Monstrey S. A conservative approach for deep dermal burn wounds using polarized – light therapy / S. Monstrey // Br. J. Plast. Surg. 2002. №55. P. 420–426.