02 октября 2016г.
Работа выполнена в рамках реализации гранта Президента Российской Федерации по государственной поддержке молодых ученых – кандидатов наук за проект «Алгоритмы прогнозирования течения и персонализированной фармакотерапии хронических герпесвирусных инфекций в педиатрической практике» МК-7065.2016.7. Сроки выполнения 2016-2017 гг.
В последние годы все больше исследователей привлекает проблема эндотоксемии и ее патогенетическая роль в развитии различных патологических процессов, в т.ч. вирусных инфекций.
По механизмам воздействия и реализации эндогенная интоксикация представляется сложным патологическим процессом с универсальным общебиологическим механизмом патогенеза [7, 16]. Согласно современным представлениям, она являет собой меру метаболического ответа организма на агрессию, при этом характер и направленность зависят от патогенетических факторов, состояния биологических барьеров, а также естественных механизмов их переноса, депонирования, биодеградации и выведения [7].
Особенности инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, позволяют рассматривать ее как заболевание иммунной системы, при котором возможно развитие целого ряда иммунопатологических реакций, где создаются условия для возникновения эндотоксикоза, агрессии свободных радикалов, обусловливающих различные осложнения со стороны функционирования органов и систем [2, 9, 11, 13].
Универсальным маркером, отражающим уровень патологического метаболизма, коррелирующим с основными клиническими лабораторными прогностическими критериями метаболических нарушений, считается малоновый диальдегид (МДА) [7].
МДА – вторичный продукт свободнорадикального окисления липидов и белков, взаимодействует с N-концевыми остатками аминокислот, белков и аминогрупп фосфолипидов с образованием конъюгированных флуоресцирующих соединений типа «шиффа» [16]. Повышение МДА свидетельствует об избыточной активации процессов свободнорадикального окисления, снижение нормы – об угнетении липидного обмена. МДА очень токсичен и химически активен, оказывает повреждающее действие, связанное с нарушением структурно-функционального состояния биомембран, способствует увеличению их проницаемости для ионов кальция в клетке с реализацией его повреждающего действия. Утилизация их в организме происходит с очень низкой скоростью, и в результате этого они накапливаются, являясь балластом, нарушающим функциональное состояние биомембран клеток [15, 16].
Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) не относятся к специфическим, и их оценку необходимо проводить в комплексе с оценкой активности системы антиоксидантной защиты организма [3, 4, 12]. В связи с этим, нам дополнительно представилось изучение уровня каталазы, представляющую первую линию защиты от свободных радикалов [3].
Эти расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции и замещения функций [1]. При разработке патогенетически обоснованных подходов к лечению среднетяжелых и тяжелых форм Эпштейна-Барр вирусной инфекции, привлекла возможность использования иммуноактивного препарата циклоферона (ООО «НТФФ» ПОЛИСАН», Санкт-Петербург). Очевидно, что если есть возможность влиять на этиологический фактор заболевания, вероятность благоприятного исхода повышается [5, 6, 10].
По данным Y. Kasahara и соавт, одной из возможных причин перехода острой Эпштейна-Барр вирусной инфекции в хроническую, является высокая вирусная нагрузка при острой инфекции [17]. Следовательно, можно предположить, что уменьшение вирусной нагрузки в крови при Эпштейна-Барр вирусной инфекции может уменьшить вероятность перехода инфекции в хроническую форму и, возможно, уменьшит степень выраженности вторичного иммунодефицита (обычно транзиторного), который развивается у всех больных с острой Эпштейна-Барр вирусной инфекцией.
Цель исследования – изучить динамику уровня малонового диальдегида и каталазы в крови у больных Эпштейна-Барр вирусной инфекцией как дополнительный критерий в мониторинге эффективности противовирусной терапии.
Методы исследования
Обследованы 70 детей в возрасте 4-6 лет (58 – 82,9%) и 7-15 лет (12 – 17,1%) с диагнозом острая Эпштейна-Барр вирусная инфекция среднетяжелой (44 – 62,8%) и тяжелой (26 – 37,2%) формы, находившиеся на стационарном лечении 2013-2014 гг. в отделении ГБУЗ АО «ОИКБ им. Ничоги А.М.» Астрахани. Сопоставимая по полу и возрасту контрольная группа включала 40 практически здоровых лиц, не имеющих заболеваний, ассоциированных вирусом Эпштейна-Барра.
Для верификации диагноза применялись клинические, серологические и молекулярные методы диагностики. Концентрацию МДА в сыворотке крови определяли по реакции с тиобарбитуровой кислотой фотометрически методом Jagi K. (1968) в модификации Д.И. Кузьменко и Б.И. Лаптева (1999) при длине волны 535 нм у всех пациентов [14]. Активность каталазы (КА) в плазме крови по методу М.А. Королюк (1988) [8].
Наблюдавшиеся больные были распределены на две группы. Пациенты первой группы (35 детей) – помимо базисной терапии (жаропонижающие и десенсибилизирующие препараты, местные антисептические средства для обработки рото- и носоглотки) получали циклоферон внутримышечно из расчета 10 мг/кг массы тела на одно введение по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-е сутки. Пациенты второй группы (35 детей) – терапию по общепринятой схеме. Эффективность терапии оценивали по срокам уменьшения симптомов интоксикации, купирования клинических проявлений болезни и нормализации лабораторных данных, включающих, помимо общепринятых, исследование в динамике уровня малонового диальдегида и каталазы.
При проведении исследования были учтены все законодательные и этические требования. Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере PentiumIII с помощью пакета прикладных программ MicrosoftExel 2000, StatSoftStatistica 6,0 с использованием параметрических (t-тест) и непараметрических (критерий Манна-Уитни) методов вариационной статистики.
Результаты и их обсуждения
У пациентов, получивших в схеме лечения циклоферон, достоверно короче были сроки проявлений ангины на 29% (2,7±0,34) дней в первой группе против (3,8±0,36) дней– во второй, (р˂ 0,05), увеличения и болезненности периферических лимфатических узлов на 38% (8,3±0,64) дней в первой против (13,4±0,47) дней во второй, (р˂ 0,01), причем размеры лимфоузлов нормализовались до выписки у пациентов первой группы, в то время как во-второй группе даже при выписке из стационара остались увеличенными.
Гепатомегалия купировалась быстрее на 42%: (7,2±0,82) дня – в первой и (12,4±0,78) дня – во-второй группе (р˂ 0,01). Температурная реакция у пациентов, получавших циклоферон, купировалась на 40% быстрее: до 3 дня от начала лечения, тогда как у больных второй группы температура нормализовалась лишь на 5-е сутки наблюдения.
Анализ исследования гемограммы выявил сопоставимый по значениям лейкоцитоз у детей обеих групп. После проведенного лечения у пациентов первой группы отмечено достоверное снижение уровня лейкоцитов на 51,6% - с (14.9±0,4) ×109 /л до (7,4±0,2) ×109 /л (р˂ 0,05), в то время как во-второй группе снижение было менее значительно – на 28,7% (с (13,2±0.4) ×109 /л до (9,4±0,4) ×109 /л соответственно.
У детей первой группы быстрее на 35%, чем у детей второй группы, снижалось количество атипичных мононуклеаров в крови – (6,5±0,6) против (9,5±0,6) (р˂ 0,001) и на 34,3% СОЭ – (6,7±0,8) против (10,2±0,6) (р˂ 0,05).
Анализ биохимических показателей крови выявил, что до начала лечения уровень общего билирубина в обеих группах был практически одинаков, на фоне проводимой терапии показатель снижался в обеих группах (р˂ 0,001), но у пациентов первой группы
значительней, чем во-второй – на 69,8 и 56,0% соответственно (р˂ 0,001). Показатель тимоловой пробы до начала лечения у всех пациентов был повышен, после лечения у пациентов первой группы он снизился на 50,7% и нормализовался, в то время как во- второй снизился только на 25% и остался выше нормального уровня (р˂ 0,001).
Положительная динамика в ходе лечения выявлена со стороны трансаминаз: до лечения активность АлТ и АсТ у пациентов обеих групп была повышена, что объясняется вовлечением печени в патологический процесс при ИВЭБ. К моменту выписки у всех пациентов показатели снизились и достигли референсных значений, однако динамика изменений в первой группе была более выраженной: показатели АлТ и АсТ снизились на 53,3 и 60,7% соответственно, в то время как во-второй группе – на 25,8 и 41,9% соответственно (р˂ 0,05).
При анализе динамики показателей, характеризующих особенности патогенетических механизмов инфекции, в зависимости от схемы лечения было выявлено, что уровень малонового диальдегида– конечного продукта перекисного окисления липидов плазматических и внутриклеточных мембран клеток – до начала терапии был существенно повышен (р˂ 0,01), что свидетельствовало об активации прооксидантной системы организма, в результате чего происходило образование свободных радикалов, которые, в свою очередь, приводили к повреждению клеточных структур (тканевой деструкции) и утяжелению течения инфекционного процесса.
После лечения в первой группе была отмечена нормализация уровня малонового диальдегида, в то время как во-второй группе снижение, хотя и было существенным, но на 80% выше референсных значений: (3,66±0,42) против (0,73±0,072) мкмоль/л соответственно (р˂ 0,01).
Анализ динамики уровня каталазы– ферментативного антиоксиданта, относящегося к первому звену внутриклеточной защиты от активных форм кислорода, катализирующего гетеролитическое расщепление О-О-связи в перекиси водорода, выявил существенное снижение ее уровня у пациентов обеих групп до лечения (р˂ 0,001). После лечения у пациентов первой группы зарегистрировано достоверное повышение уровня каталазы до нормальных значений – (1,05±0,013) мкат/л (р˂ 0,001), в то время как во-второй группе повышение было менее значительным – (0,78±0,007) мкат/л.
Таким образом, определение показателей МДА и КА в крови целесообразно использовать как дополнительный лабораторный критерий эффективности противовирусной терапии у больных острой ЭБВИ. Использование циклоферона способствует значительному снижению интенсивности оксидативного стресса и повышению эффективности функционирования антиоксидантной системы, и, как следствие, более быстрому купированию клинических проявлений инфекции (ангины, гипертермии, лимфоаденопатии и гепатомегалии).
Список литературы
1. Башкина О.А. Клинико-иммунологический мониторинг и цитокинотерапия у детей с рецидивированием респираторных инфекций: дисс. … док. мед. наук. – Москва, 2006.
2. Башкина О.А. Патогенетическая роль инфекционного компонента при лимфаденопатиях у детей в современных условиях / О.А. Башкина, В.А. Алешкин, С.С. Афанасьев, А.А. Воробьев А.А., Е.И. Сомова, О.В. Рубальский, А.В. Кокуев // Вестник Российской академии медицинских наук. – 2004. - №7. – С. 47-51.
3. Габитова Д.М. Антиоксидантная защитная система организма / Д.М. Габитова, В.О. Рыжикова, М.А. Рыжикова // Башкирский химический журнал. - 2006. - Т.13. - № 2.- С. 94–96.
4. Дегтярева Н.В. Современные подходы к оценке антиоксидантного статуса в клинико-лабораторной диагностике / Н.В. Дегтярева, А.А. Пилипко, И.Г. Шушкова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 9. - С. 59.
5. Иванова В.В. Принципы иммуномодулирующей терапии у детей после перенесенного инфекционного мононуклеоза / В.В. Иванова // Интернациональный журнал иммунореабилитации. – М. – Т.4. - № 1. – 2002. - С. 126.
6. Казмирчук В.Е. Рекомендации по лечению герпесвирусных заболеваний человека / В.Е. Казмирчук, Д.В. Мальцев // Врачу-практику. - 2012. – 248 с.
7. Келина Н.Ю. Методология доказательной биохимической оценки развития эндотоксикоза / Н.Ю. Келина, В.Г. Васильков, Н.В. Безручко // Вестник интенсивной терапии. - 2002. - № 4. - С. 13-17.
8. Королюк М.А. Метод определения активности каталазы / М.А.Королюк, Л.И. Иванова, И.Г. Майорова и др. // Лабораторное дело. – 1988. - № 1. – С. 16-19.
9. Кудин А.П. Эта «безобидная» вирус Эпштейна-Барр инфекция. Ч. 3. Хроническая ВЭБ-инфекция и хронические ВЭБ-ассоциированные заболевания // Медицинские новости. – 2006. – Т.1. - №8. – С. 25 – 31.
10. Левина А.С. Клинико-иммунологическая эффективность иммуномодулирующих препаратов при инфекционном мононуклеозе у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.С. Левина – СПб., 2006. – 24 с.
11. Марков И.С. Эпштейна-Барр вирус – хроническая инфекция? / И.С. Марков // Медицинские новости. - 2010. – Т.1. - №4. – С.54-57.
12. Рязанцева Л.Т. Ферменты-антиоксиданты: структурно-функциональные свойства и роль в регулировании метаболических процессов/ Л.Т. Рязанцева // Вестник Воронежского гос. техн. ун-та. -2011. - Т. 7. - № 2. - С. 126–129.
13. Сарычев А.М. Клинико-иммунологическая характеристика хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции / А.М. Сарычев // Актуальные вопросы педиатрии. – Ростов-на-Дону, 2003. – с. 73-74.
14. Стальная И.Д. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты / И.Д. Стальная, Т.Г. Гаришвили // Сб. науч. тр. Современные методы в биохимии. Под ред, В.Н. Ореходича, - М.: Медицина,1977.– С. 66-68.
15. Титов В.Н. Регуляция перекисного окисления in vivo как этапа воспаления.Олеиновая кислота, захватчики активных форм кислорода и антиоксиданты / В.Н. Титов, Д.М. Лисицин // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. - № 6. - С. 3-11.
16. Чеснокова Н.П. Общая характеристика источников образования свободных радикалов и антиоксидантных систем / Н.П. Чеснокова, Е.В. Понукалина, М.Н. Бизенкова, Г.В. // Успехи современного естествознания. - 2006. - № 7. - С. 37–41.
17. Kasahara, Y. Cell type specific infection of Epstein-Barr virus (EBV) in EBV associated hemophagocytic lymphohistiocytosis and chronic active EBV infection / Y. Kasahara, A. Yachie // Crit. Rev. Oncol. Hematol. - 2002. - V. 44. - № 3. - P.283-294.
