08 марта 2016г.
В повседневной практике педагогов, неврологов, психиатров и психологов постоянно встречаются дети с различными вариантами неврологических, психологических и психопатологических расстройств, нарушающих адекватную адаптацию этих детей к повседневной жизни и имеющих различную клиническую картину и этиологию патологических состояний, особенно в случаях близких по клинической картине к т.н. низкой норме.
На сегодняшний день до 50% детей, поступающих в первый класс, имеют значительные трудности в обучении; среди них встречается выраженная у контингента до 80% лиц интеллектуальная недостаточность в той или иной форме (И.В. Добряков). При этом особо подчеркивается, что количество лѐгких форм умственной отсталости преобладает среди малообеспеченных и низкоквалифицированных (от 10% до 30%) слоев населения ( Ю.В.Попов, В.Д.Вид, 1997).
Обращает внимание, что у значительного большинства детей (до 85% случаев) младшего возраста имеющееся заикание прекращается, как бы самостоятельно (самопроизвольно) к начальному школьному возрасту, т.е. к началу обучения ( van Ripper, 1982; В.М.Шкловский, 1989; Э.Г.Эйдемиллер, 2005).
К настоящему времени наибольшие трудности встречаются в процессе дифференциальной диагностики патологического состояния, поскольку приходится дифференцировать случаи низкой нормы (несколько выше 70 IQ), лѐгкую умственную субнормальность, т.н. задержку психического развития, лѐгкую интеллектуальную недостаточность, последствия интеллектуальной и сенсорной депривации и другие случаи.
Важно отметить, что по стандартизированной методике Д.Векслера, у людей с лѐгкой умственной отсталостью данные показатели колеблются в пределах 50-69. При этом «умственная неполноценность» обычно диагностируется после показателя IQ – 70.
Среди этиологических факторов, чаще всего упоминаемых при обследовании детей называют патологию беременности, наследственные и иные этиологические факторы, т.е. факторы, часто встречаемые также и в нормальной популяции.
Упомянутые обстоятельства нередко являются причиной значительных затруднений врачей, педагогов, психологов и медико-педагогических комиссий при определении типа школьного учреждения и рекомендуемой программы обучения.
В этих случаях основное внимание уделяется клинической картине и, в первую очередь, неврологической и генетической симптоматике, определяемой у ребѐнка.
Опыт показывает, что далеко не во всех случаях можно провести положительную корреляцию между неврологической и генетической картиной и психолого-педагогическом и психиатрическим статусом ребенка.
Ярким примером такого положения являются синдромы раннего детского аутизма (РДА) в виде синдромов Аспергера и Каннера.
Стало быть, имеющаяся неврологическая симптоматика, не является достаточным и точным критерием, определяющим клиническую картину устойчивой нервно-психической и педагогической патологии.
В этом плане определѐнный интерес представляют данные литературы (к сожалению – в основном иностранные), придающие особое значение белому веществу головного мозга. Т.е структуре, которой, в соответствии доступной нам литературой, не уделялось достаточного внимания.
В то же время в последние десятилетия новейшие технические и технологические достижения позволили получить новые и достоверные данные о роли белого (и межклеточного) вещества в происхождении обсуждаемых состояний.
К настоящему времени в литературе можно насчитать несколько сотен зарубежных публикаций, посвященных этому вопросу.. Отечественные работы можно легко пересчитать по пальцам одной руки. К тому же отечественная наука понесла тяжелые и невосполнимые потери, связанные с преждевременным уходом из жизни профессоров К.С.Лебединской, В.В.Ковалѐва и Н.К.Сухотиной, т.е. ведущих учеников школы профессора Г.Е. Сухаревой.
В первую очередь это относится в методу т.н. ядерно-магнитного резонанса, дающего объективную и доступную количественному и биохимическому анализу информацию.
Ради объективности нужно заметить, что подобную информацию, в усеченном виде мы имели и раньше (например болезнь Феллинга), но не придавали этому фактору достаточного внимания.
Можно думать, что полученные и получаемые результаты, позволят продвинуться в дальнейшем разрешении обсуждаемого вопроса.
Вместе с тем, необходимо подчеркнуть заметную и снижающуюся роль отечественных исследований в изучении и разрешении данной проблемы. Это в основном связано с уменьшением внимания директивных органов к данной проблеме. Сокращается количество лабораторий, кафедр и специалистов, работающих по этому вопросу. Не увеличивается число исследований данной патологии.
В то же время социологические опросы и специальные исследования указывают на явный и прогрессивный рост данной патологии в популяции человека.
Одновременно становились очевидным несоответствие описываемой клинической картины, имеющихся психолого-психиатрических и педагогических отклонений и признаков, обнаруживаемых в неврологическом статусе наших пациентов, что снижало значимость выявляемых причинно-следственных отношений в оценке понимания значения локализации патологического очага.
В первую очередь являлась недостаточно очевидной роль патологии той, или иной структуры в характеристике психолого - педагогического поведенческого статуса конкретного человека.
Для пояснения описанной проблемы возникла необходимость оценки и сравнения отмеченных психолого - педагогических параметров у других пациентов с устойчивой неврологической симптоматикой.
С этой целью клинический статус больных с выраженной и доказанной негрубой интеллектуальной недостаточностью необходимо было сравнить с локализацией и наглядными проявлениями устойчивой неврологической симптоматики.
Это послужила предпосылкой для сравнения описанных статусов у пациентов с клиническими признаками сочетания интеллектуальной недостаточности и заикания (В.М.Шкловский, 1984; Э.С.Ополинский, 1989).
Был изучен неврологический статус у 287 лиц с устойчивым и выраженным синдромом заикания в возрастном диапазоне от 15 до 27 лет с сравнении со статусом 189 клинически здоровых молодых людей сопоставимого возраста.
При исследовании указанных пациентов широко применялись, помимо неврологического, психиатрического, психологического и педагогического обследования, методика позитронно-эмиссионной томографии, рентгенологического, электрофизиологических исследований, а также и других методов.
В результате проведенной работы были получены результаты с высокой вероятностью, свидетельствующие об органической неполноценности ЦНС.
Такой вывод был сделан на основании обнаружения как у обследованных пациентов, так и в контрольной группе, с разной представленностью, упомянутые выше патологические знаки.
При этом важно подчеркнуть, что мы предпочитаем использовать термины « неполноценность, или недостаточность ЦНС», вместо другого более строго и более очевидного утверждения «патология мозга».
Нами были выделены как у здоровых, так и у заикающихся следующие признаки негрубой, но чѐткой пирамидной недостаточности (14,8% и 96,6% соответственно), а также и симптомокомплексы:
1. Корково-бульбарный (псевдобульбарный) (5.8% и 68,65 соответственно);
2. Корковомозжечковый (2,65% и 59,4% соответственно);
3. Корково-стриопаллидарный (1% и 37,7% соответственно).
Из приведенных результатов сравнительного клинического анализа как заикающихся, так и практически здоровых людей, прежде всего необходимо сделать вывод о том, что, во-первых, при заикании практически всегда обнаруживаются объективные неврологические свидетельства о систематический заинтересованности иерархически более старших и филогенетически наиболее молодых кортикальных образований мозга. Во- вторых, морфофункциональная недостаточность кортикальных образований мозга сочетается с вовлечѐнностью субкортикальных структур.
Можно думать, что собственно заикание является только лишь одним из симптомов более общей,
«заикательной болезни», при этом наиболее драматически и эмоцианально выраженном, а также более зависимом от окружающей «нейропсихологической» ситуации, т.е. при попадании организма в сложные условия окружающей среды, где приходится решать разнообразные по сложности и значимости приспособительные поведенческие задачи.
С другой стороны в современной литературе не уменьшается количество работ, где рассматриваются связи клинических проявлений синдрома заикания у больных с клиническими и патоморфологическими проявлениями повреждения вещества мозга различной (кортикальной и субкортикальной) локализации процесса.
Из приведенных данных можно сделать предположение о том, что хорошо известная всем неврологам, психиатрам, педагогам психологам клиническая картина синдрома заикания а) имеет выраженную органическую природу основного синдрома, и б) может и не сопровождаться ожидаемой в данной конкретной ситуации типичной поведенческой симптоматикой.
Полученные результаты работы указывают на определѐнную, но не обязательную зависимость внешних клинических проявлений синдрома заикания от обязательно имеющихся признаков вовлечения вещества мозга. При этом обязательно присутствуют признаки вовлечения корковых (пирамидных) структур, а также и субкортикальных (поименованных ранее) образований мозга. Эти образования могут в некоторых случаях служить в качестве необходимой и обязательной «материальной» базы для возникновения и развития синдрома заикания при условии существования психофизиологических предпосылок (необязательных) для появления и дальнейшего существования обсуждаемого клинического поведенческого феномена.
Приводимые факты и свидетельства указывают на то, что « т.н. органические компоненты патологии ЦНС» в обязательном порядке проявляются в том, или ином, явном, или неявном виде, в виде широкого спектра самых разнообразных клинических поведенческих феноменов.
С другой стороны при наличии «органических предпосылок» тех, или иных клинических проявлений, поведенческая симптоматика может быть и не выраженной в форме определѐнных ожидаемых поведенческих реакций.
Такие факты в большинстве случаев подтверждаются, когда заикание как бы полностью прекращается у людей после адекватного психотерапевтического воздействия (но нередко возвращается назад, после какого-либо отрицательного эмоционального эпизода в реальной жизни).
Известны также многочисленные свидетельства, когда опытные клиницисты, психолого и педагоги не могли подтвердить, или опровергнуть наличие недвусмысленных и очевидных признаков «интеллектуальной неполноценности» в области 70 баллов (по шкале Векслера) у пациентов и учащихся после 20 лет и старше, прошедших специальное обучение и успешно окончивших вспомогательную школу, когда решаются сложные вопросы о праве голоса, призыве в армию, получении автомобильных прав, вступлении в брак и т.п.
Таким образом проблема соотношения «психического» и «органического» в реальном статусе многочисленных пациентов, с которыми приходится «иметь дело» дефектологам, а также в решении многочисленных и реальных жизненных задач, требует от специалистов конкретных знаний, получаемых при полноценном и современном обследовании наших пациентов.
Список литературы
1. Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. Л.Медицина. 1982. 224 с.
2. Ковалѐв В.В. Психиатрия детского возраста. Изд.2-е, переработанное и дополненное. М.Медицина.1995. 560 с
3. Шкловский В.М. Заикание. Монография. Спб.1994.
4. Детская психиатрия. 2005. 1120 с.( Эйдемиллер Э.Г.Ред.) .
5. Riper, Ch. van. (1982). The Nature of Stattering. Prentice---Hall. Englewood Clifts. NY. 468 p.
