02 октября 2016г.
Актуальность исследования. Одной из наиболее частых жалоб при обращении к врачам разных специальностей является боль. Острая боль, как известно, выполняет защитную функцию, сигнализируя о повреждении ткани. Хроническая боль утрачивает свое полезное сигнальное значение и может существовать как самостоятельная патология («боль как болезнь» – Loeser J., 2006), которая проявляется не только болью, но и вегетативными, эмоциональными и другими психическими нарушениями, формированием неадаптивного болевого поведения. Во всем многообразии видов боли не теряет своей значимости послеоперационная боль, существенно влияя на течение болезни. Результаты опросов показали, что качество послеоперационного обезболивания остается неудовлетворительным [10]. Известно, что у некоторых пациентов длительный и выраженный болевой синдром после хирургического вмешательства может приводить к хронизации боли и изменению психо-неврологического статуса, поэтому адекватное послеоперационное обезболивание по-прежнему остается актуальной задачей анестезиологов и оперирующих врачей [4].
Установлено, что до 43 % больных испытывали хронический болевой синдром в отдаленном послеоперационном периоде [5]. При хронической боли активируется парасимпатическая система, что сопровождается повышением уровня ацетилхолина, увеличением проницаемости гемато-энцефалического барьера и повышается риск нейровоспалительных и нейротоксических реакций [8]. Известно, что и наркотические аналгетики, часто используемые для обезболивания в раннем послеоперационном периоде, способны приводить к эксайтотоксическим реакциям, вызывая чрезмерное возбуждение нейронов и тем самым повышать риск послеоперационной когнитивной дисфункции [6]. Также адекватная обезболивающая терапия в периоперационном периоде важна с этической и экономической точек зрения и является непременным компонентом лечения и реабилитации, а кроме того представляет для больного существенный показатель качества лечения. Большой вклад различных специалистов в решение этой задачи позволил решить проблему послеоперационного обезболивания путем внедрения и активного использования эпидуральной аналгезии, катетеризации с введением местных анестетиков в зону оперативного вмешательства и т.д. Однако данные методы не применяются повсеместно в связи затруднениями использования эпидуральных катетеров, вызывающих страх и беспокойство у медперсонала в профильных отделениях и по ряду других причин [3].
Известно, что травматичные операции гинекологического профиля сопровождаются выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде в 30 – 75 % случаев [9], который включает ноцицептивный (висцеральный и соматический) и нейропатический компоненты. Висцеральная боль возникает в результате активации ноцицепторов вегетативных нервных волокон параметрия, верхней части влагалища и висцеральной брюшины при натяжении на этапе выделения матки и преобладает в первые двое суток. Соматическая боль возникает вследствие стимуляции нижних грудных и верхних поясничных нервов, иннервирующих кожу, фасции и мышцы [1]. Каждый год в России выполняются более 1 млн. операций гинекологического профиля. «Золотым стандартом» анестезии при операциях на органах брюшной полости являются нейроаксиальные методы [2,7,9].
Очевидны различное восприятие боли, уровень болевого порога у пациентов, что ставит под сомнение стандартизированное и рутинное использование одного и того же метода обезболивания у разных больных. Возможность прогнозирования степени тяжести болевого синдрома в послеоперационном периоде позволит оптимизировать и индивидуализировать технику периоперационного обезболивания относительно конкретного пациента.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базах клиники Ростовского государственно медицинского университета, МБУЗ «ГБ №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова- на-Дону». Критерии включения в исследование: информированное согласие пациентов на проведение исследования; плановое оперативное вмешательство; женский пол; возраст от 30 до 60 лет; риск анестезии по ASA I-II; операционно – анестезиологический риск по МНОАР I-III. Критерии исключения из исследования: отказ пациента от исследования; прием антидепрессантов или седативных препаратов; наличие когнитивных нарушений в предоперационном периоде; алкоголизм, длительность оперативного вмешательства более
240 мин. Всем пациенткам было выполнено оперативное вмешательств в объеме - экстирпация матки в условиях спино-мозговой анестезии или комбинированной спино- эпидуральной анестезии с внутривенной седацией Пропофолом в стандартных дозах. Прогнозирование тяжести болевого синдрома в послеоперационном периоде проводилось по шкале Kalkan C.J., Vesser K. et al., 2003. Оценка наличия тревоги и депрессии осуществлялась при помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS. В первую группу (n=31) вошли пациентки, у которых в предоперационном периоде вероятность болевого синдрома после операции составила 3% (6-10 баллов по шкале Kalkan C.J., Vesser K. et al., 2003), вторую группу больных (n=46) составили женщины с вероятностью болевого синдрома после операции 5-30% (14-38 баллов), в третью группу (n=11) были включены пациентки с вероятностью болевого синдрома после операции 30-50% (41-57 баллов). Пациенток первых трех групп оперировали в условиях спино – мозговой анестезии. В четвертой группе (n=14) были пациентки также с высоким риском развития болевого синдрома в послеоперационном периоде 20-50% (37-54 балла), которым проводилась комбинированная спино – эпидуральная анестезия с возможностью продленной эпидуральной аналгезии Наропином после хирургического вмешательства. У всех пациенток регионарная анестезия сопровождалась внутривенной седацией (5-6 балов по шкале Ramsey, 1974). Выраженность болевого синдрома оценивалась с помощью визульно-аналоговой шкалы через 6, 12 и 24 часа после операции. Также на 1, 5 и 7 сутки после операции оценивался когнитивный статус по MMSE (Mini mental state examination) и МОСА (Монреальская шкала когнитивной оценки).
Результаты. В первой группе выраженность послеоперационного болевого синдрома соответствовала 2 - 6 баллам по визуально-аналоговой шкале в разные промежутки времени, боль была купирована нестероидными противовоспалительными препаратами. Снижение когнитивного потенциала легкой степени отмечалось у двух пациенток (6,4%) в первые сутки после операции. На 5 и 7 сутки показатели когнитивного статуса вернулись к исходным показателям. Во второй группе у больных отмечалась боль, соответствующая 4 - 8 баллам согласно визуально – аналоговой шкале в различные промежутки времени, эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов оказалась недостаточной, поэтому потребовалось назначение наркотических аналгетиков. В третьей группе отмечался болевой синдром 4-10 баллов, что также потребовало назначения наркотических аналгетиков. Послеоперационная когнитивная дисфункция была диагностирована во 2 и 3 группах в 1 сутки после операции у 8 женщин (17,3%), 5
сутки – 1 женщин (23,9%), 7 сутки - 2 женщин (4,3%). В четвертой группе выраженность болевого синдрома составила 0-3 балла, что не требовало дополнительного назначения обезболивающих препаратов, кроме эпидуральной аналгезии Наропином. Синдром послеоперационной когнитивной дисфункции определялся только у одной пациентки (9%) в первые сутки послеоперационного периода. На 5 и 7 сутки когнитивных расстройств выявлено не было.
Выводы. В ходе исследования была доказана целесообразность прогнозирования интенсивности послеоперационного болевого синдрома для определения метода анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания. Также показано отрицательное влияние выраженного болевого синдрома на когнитивный статус пациенток. Индивидуализация алгоритма анестезиологического пособия позволит оптимизировать послеоперационный период и снизить частоту осложнений в послеоперационном периоде.
Список литературы
1. Власов А. С., Китиашвили И. З., Парфенов Л. Л., Миньковецкий В. Д. Нейроаксиальная анестезия в оперативной гинекологии//Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2009. - №4. Том 3. – С.37-44.
2. Овечкин А.М., Гнездилов А.В. Наропин (ропивакаин) в лечении боли: идеальный выбор?//Вестник интенсивной терапии. – 2000. – № 3. – С.13–17.
3. Уваров Д.Н., Земцовский М.Я. и др. Эффективность и безопасность продленной инфильтрации ропивакаином операционной раны после экстпрпацни матки/ Вестник анестезиологии п реаниматологии.-2012. — N 6.-С. 18-23.
4. Nienhuijs S., Staal E., Strobbe L. et al. Chronic pain after mesh repair of inguinal hernia: a systematic review //Am. J. Surg. – 2007; 194:394–400.
5. Meshorer E., Biton I.E., Ben-Shaul Y.. et al. Chroni holinergi imbalan es promote brain diffusion and transport abnormalities // FESEB J. 2005. 19. (8). 910–922.
6. Selective impairment of attention networks during propofol anesthesia after gynecological surgery in middleaged women//Chen C1, Xu GH1, Li YH/J Neurol Sci. 2016 Apr 15;363:126-131.
7. The assessment of postoperative cognitive function//Rasmussen LS1, Larsen K, Houx P, Skovgaard LT/ Acta Anaesthesiol Scand. 2001 Mar;45(3):275-289.
8. Tong C., ConklinD., Eisenach J.C. A pain model after gynecologic surgery: the effect of intrathecal and systemic morphine. Anesth. Analg. 2006; 103(5): 1288—93.
9. Nienhuijs S., Staal E., Strobbe L. et al. Chronic pain after mesh repair of inguinal hernia: a systematic review //Am. J. Surg. – 2007; 194:394–400.
