02 октября 2016г.
ЦЕЛЬ: изучить эффективность комбинированного использования экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭиТ) и этиотропной антибактериальной терапии сепсиса у больных врожденными пороками сердца при хирургическом лечении.
МЕТОДЫ: метод экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭИТ) применялся у 42 больных радикально прооперированных по поводу ВПС, в возрасте от 10 до 14 лет (ограничением по возрасту служили конструктивные особенности фракционатора крови) путем афереза аутологичного лейкоконцентрата с использованием мультикомпонентной системы MCs3p фирмы HAEMONETICS по протоколу PBSC (Peripheral Blood Stem Cell), с последующей его инкубацией с иммуномодулятором (имунофан, полиоксидоний) в высшей разовой дозе при 250 С в течение 25 минут и последующей реинфузией. Подсчет абсолютного количества лейкоцитов производился по окончании каждой процедуры цитафереза лабораторным путем в полученном объеме TOTAL STEM CELLS и составлял – 7.8±1,3·109. Исходя из клинических данных эндотоксикоза и синдрома системной воспалительной реакции, курс составлял 3 процедуры с интервалом в 48 часов. Показанием к методу является анаболическая стадия инфекционно-воспалительного процесса (сепсиса) в фазе раневого истощения, особенно с выраженной лимфопенией и низкой концентрацией эндогенных цитокинов в крови, при безусловной радикальной хирургической санации очага инфекта, а также в отсутствие клинического эффекта интенсивной терапии. Методики выполнялись в условиях проведения стандартной двух- трех компонентной антибактериальной терапии, соответствующей базовой многокомпонентной терапии протокола ведения больных с инфекционно-воспалительной патологией. Преимущественно (66,5%) в терапии сепсиса и особенно тяжелого сепсиса использовались кабапенемы (имипенем, меропенем) как препараты, обладающие наиболее широким спектром активности, к которым отмечается наименьший уровень резистентности внутрибольничных штаммов грамотрицательных бактерий. При этом в качестве этиотропной терапии сепсиса нами применялась как монотерапия карбапенемами, так и комбинированная терапия 2-3 антимикробными препаратами (цефалоспорины + аминогликозиды + препараты с антианаэробной активностью) (E.H.Ibrahim, G.Sherman, S.Ward et al.,2000). В этом случае переход на монотерапию после комбинированной терапии осуществлялся только после получения результатов микробиологического исследования. Длительность антибактериальной терапии составляла не менее 3-х недель, учитывая высокую вероятность рецидивирования заболевания. Идентификацию мембранных маркеров иммунокомпетентных клеток периферической крови определяли методом проточной цитофлюорометрии с помощью прибора фирмы “ Coulter XL” с использованием моноклональных антител производства Института иммунологии МЗ России к антигенам: CD2, CD3, CD4, CD5, CD8, CD11b, CD16, CD22, CD25, CD45 RA, HLA-DR. У всех обследованных больных основными нозологическими формами (источником сепсиса) были: тяжелый острый вторичный хирургический сепсис с органной недостаточностью 12(19%), гнойный медиастинит 10(15.9%), поверхностное нагноение операционных ран 8(12.7%), пневмония 22(35%), инфекции мочевыводящих путей 11(17.4%). Микрофлора из крови выделена у 37% больных. В 56,3% случаев это была грамположительная флора (Staph.aureus, Staph.saprophiticus, Streptococcus), в 31,6% случаев-грамотрицательная флора (E.coli, Ps.aeroginosa и др.), в 12,1% - ассоциация грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Анализ состояния больных в соответствии с критериями R.C.Bone,1992 позволил диагностировать у 11 пациентов тяжелый сепсис, т. е. сепсис, связанный с дисфункцией органов, нарушением перфузии или гипотонией, и в 31 случае - сепсис, при котором системная реакция (при условии наличия очага инфекции) манифестировала в виде трех или более признаков синдрома системной воспалительной реакции.
РЕЗУЛЬТАТЫ: проведение экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭиТ) у больных ВПС с сепсисом на фоне этиотропной антибактериальной терапии существенно усиливает ее эффективность, что выражается в отчетливом ослаблении клинических проявлений эндотоксикоза (снижение температуры, нормализация показателей гемодинамики и функции внешнего дыхания), которое сочеталось с быстрой (в течение 36-72 часов после окончания ЭиТ) регрессией лабораторных признаков синдрома эндогенной интоксикации. Общая продолжительность лихорадочного периода на этом этапе лечения больных при ЭиТ составила около 10 суток и была существенно ниже, чем у больных ВПС с сепсисом, получавших антибактериальную терапию без ЭиТ. На фоне ЭиТ наблюдалось более выраженное и быстрое регрессирование воспалительных явлений в самих первичных раневых септических очагах с отчетливо меньшей частотой появления пиемических метастазов. На основании данных гематологического мониторинга установлено, что проведение курса ЭиТ у этих больных способствовало более быстрому устранению анемизации, увеличение относительного содержания лимфоцитов, исчезновению проявлений энцефалопатии, купированию проявлений инфекционной интоксикации по таким скрининговым показателям, как лейкоцитоз, СОЭ и пула веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) и олигопептидов в плазме крови и эритроцитах. При этом уровень фактической летальности был существенно ниже, чем в группе больных получавших этиотропную антибактериальную терапию без ЭиТ и составил 14,3%. Вместе с тем нормализация других показателей гемограммы, таких как количество эритроцитов, концентрация гемоглобина и скорость оседания эритроцитов, наблюдалась, как правило, в более поздние сроки после окончания ЭиТ (в среднем на 12- 16-й день). Положительная клиническая динамика и регрессия эндотоксикоза сопровождались коррекцией иммунных нарушений. Данные иммунологического обследования показали, что у больных на 5-7-е сутки после окончания ЭиТ статистически достоверно увеличилось абсолютное количество основных субпопуляций Т- и В-клеток, восстановилась пролиферативная активность Т-лимфоцитов, нивелировался иммунологический дисбаланс основных субпопуляций Т - и В-клеток, основных классов иммуноглобулинов, возрастала фагоцитарная активность нейтрофилов, уменьшалось абсолютное число лейкоцитов, увеличилось относительное содержание HLA-DR - моноцитов. Ни в одном из клинических наблюдений не зафиксировано отчетливых осложнений при проведении ЭиТ.
ВЫВОДЫ:
1. Реинфузия аутологичных клеток с восстановленными ex vivo свойствами больным ВПС с сепсисом стимулирует эндогенную активацию всей иммунной системы и является пусковым фактором последующей реинтеграции различных звеньев иммунитета и эффективным средством эрадикации микроорганизмов из кровотока.
2. Включение ЭиТ в комплексное лечение больных с генерализованной хирургической инфекцией и лабораторно подтвержденным наличием состояния "иммунопарализиса" позволило снизить летальность до 14,3% . Вместе с тем эффективность метода существенно снижается без проведения дополнительных методов контроля очага инфекции (адекватное дренирование гнойного экссудата, радикальное удаление и санация очага инфекции, поврежденных или некротизированных тканей, что особенно важно при анаэробной инфекции).
