02 октября 2016г.
ЦЕЛЬ: изучить эффективность применения максимального режима антибактериальной терапии у больных ВПС с сепсисом при хирургическом лечении.
МЕТОДЫ: для решения поставленных задач обследовано 63 больных ВПС с сепсисом в соответствии с критериями R.C.Bone,1992. У 22 пациентов диагностирован тяжелый сепсис, т. е. сепсис, связанный с дисфункцией органов, нарушением перфузии или гипотонией, и в 41 случае - сепсис, при котором системная реакция манифестировала в виде трех или более признаков синдрома системной воспалительной реакции. Всем больным проводился максимальный режим этиотропной антибактериальной терапии (P.A.Gross, T.L.Barrett, E.P. Dellinger et al., 1994) антибиотиками широкого спектра действия с учетом чувствительности к ней патогенных микроорганизмов, определяемых в заинтересованных анатомических регионах бактериологически. При этом при выборе стартового режима эмпирической антибактериальной терапии мы ориентировались на спектр потенциальных возбудителей в зависимости от первичного очага. Транзиторная бактериемия определялась в 35,6% случаях при трехкратном заборе крови из периферической вены. При этом в качестве этиотропной терапии сепсиса нами применялась как монотерапия карбапенемами (65%), так и комбинированная терапия 2-3 антимикробными препаратами (цефалоспорины + аминогликозиды + препараты с антианаэробной активностью) (E.H.Ibrahim, G.Sherman, S.Ward et al.,2000). В этом случае переход на монотерапию после комбинированной терапии осуществлялся только после получения результатов микробиологического исследования. Длительность антибактериальной терапии составляла не менее 3-х недель, учитывая высокую вероятность рецидивирования заболевания.
РЕЗУЛЬТАТЫ: исследование иммунного статуса у больных ВПС с сепсисом выявило наличие признаков иммунодепрессии у всех обследованных больных. Пациенты с хирургическим сепсисом характеризовались снижением абсолютного и относительного содержания большинства из изучаемых показателей Т- и В- клеточного звена иммунитета, иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8), процентного содержания HLA-DR активированных моноцитов. Отмечалось существенное повышение CD95 лимфоцитов.
Очевидно индукция клеточного апоптоза под действием TNF-a и других цитокинов происходит в результате разобщения митохондриального дыхания, что определяет в свою очередь развитие тяжелой полиорганной недостаточности при тяжелом сепсисе. В то же время при системном воспалительном ответе на инфекцию (сепсисе) регистрируется депрессия специфического антителообразования. У больных ВПС с сепсисом на фоне проведения этиотропной антибактериальной терапии (АБ) в сопоставлении с исходно- фоновыми значениями (до АБ) на фоне снижения абсолютного количества лейкоцитов в крови и повышения процентного содержания лимфоцитов отмечено значительное увеличение общей популяции Т-лимфоцитов, выраженное преимущественно в относительных величинах, в то время как изменений содержания в пуле Т-лимфоцитов зрелых CD3 клеток не отмечалось. Содержание лимфоцитов, обладающих хелперно- индукторными свойствами оказалось высоким в относительных величинах. Относительные и абсолютные значения CD5 клеток, несущих лиганды к В-лимфоцитам, не изменялись. У больных ВПС с сепсисом при проведении антибактериальной терапии в сопоставлении с исходно-фоновыми значениями обращает внимание отсутствие существенных различий в содержании лимфоцитов с супрессорно-цитотоксическим эффектом как в относительных, так и в абсолютных значениях. Указанные изменения субпопуляционных соотношений Т-лимфоцитов приводит к повышению иммунорегуляторного индекса у больных ВПС с сепсисом при проведении этиотропной антибактериальной терапии. У этих больных существенно высоким регистрируется относительное и абсолютное содержание лимфоцитов, экспрессирующих CD11b, являющихся субстанцией CR3, а также обеспечивающих сродство C3b компонента комплемента. В то же время количество лейкоцитов, экспрессирующих CD16, а также количество зрелых В-лимфоцитов (CD22), обладающих способностью обеспечивать взаимодействие с Т-лимфоцитами, не изменялось в анализируемых группах. Следует отметить повышение содержания CD25 лимфоцитов, функционирующих в качестве рецепторов интерлейкина-2, являющихся необходимым в формировании адекватного иммунного ответа как по клеточному, так и по гуморальному типам, выраженное как в относительных, так и в абсолютных величинах. Отмечается существенное повышение уровня лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR, выраженное преимущественно в относительных величинах, что свидетельствует о возрастании функциональной активности лимфоцитов у больных ВПС с сепсисом при проведении этиотропной антибактериальной терапии. Также у этих больных отмечается увеличение количества CD45RA клеток, выраженное преимущественно в относительных величинах, в то время как содержание CD95 лимфоцитов в анализируемых группах не изменялось. У больных ВПС с сепсисом при проведении этиотропной антибактериальной терапии в сопоставлении с исходно-фоновыми значениями различий в содержании основных классов иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM и уровня сывороточных реагинов не отмечалось, в то время как содержание ЦИК, напротив, снижалось. При этом регистрируется существенное снижение спонтанного фагоцитоза, тогда как адаптационные резервы нейтрофилов по данным индуцированного НСТ-теста оказались повышенными. Пул веществ низкой и средней молекулярной массы (ВСММ) в эритроцитах, а также содержание олигопептидов (ОП) в плазме крови у больных ВПС с сепсисом при проведении этиотропной антибактериальной терапии оказались сниженными, в то время как пул веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме крови в анализируемых группах, напротив, не изменялся. Проводимая этиотропная антибактериальная терапия сепсиса была эффективна и сопровождалась отчетливой позитивной клинико-лабораторной динамикой: отмечались положительные сдвиги в самочувствии пациентов, уменьшалась выраженность микробной эндогенной интоксикации и проявлений органных дисфункций. В целом отмечалась четкая тенденция к разрешению лихорадки с отчетливым снижением повышений температуры тела больных. Вместе с тем общая продолжительность лихорадочного периода на этом этапе лечения больных ВПС с сепсисом при этиотропной антибактериальной терапии составляла не менее 2- недель. Указанные изменения сопровождались позитивной динамикой в иммунном статусе у данного контингента больных. Регистрировалось повышение содержания основных иммунорегуляторных субпопуляций Т- и В- лимфоцитов, в то время как уровень эндогенной интоксикации сохранялся достаточно высоким, что поддерживало органную дисфункция и, в конечном счете, утяжеляло исходы заболевания. Уровень прогнозируемой летальности у больных ВПС с сепсисом по шкале SAPS составил 35.4 ± 4.113%. Фактическая летальность при проведении этиотропной антибактериальной терапии составила 33.3%.
ВЫВОДЫ:
1.Применение этиотропной антибактериальной терапии у больных ВПС с сепсисом в максимальных режимах эффективно и позволяет снизить уровень фактической летальности до 33.3%.
2.У больных ВПС с сепсисом оптимальным следует считать проведение максимального режима антибактериальной терапии уже на самом раннем этапе лечения.
3.Наиболее оптимальным режимом эмпирической терапии тяжелого сепсиса с исходом в острую полиорганную недостаточность являются карабапенемы (имипенем, меронем) как препараты, обладающие наиболее широким спектром активности в отношении большинства внутрибольничных штаммов Гр+ и Гр- бактерий.
4.Эрадикация микроорганизмов из кровотока антибактериальными средствами должна дополняться дополнительными методами контроля очага инфекции (радикальная санация очага инфекции).
