ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ШКАЛ ДЛЯ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

В настоящее время место лечения пациентов с внегоспитальными пневмониями (в отделении терапевтического профиля или в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)) определяется на уровне приемного отделения стационара. В отечественной клинической практике сформировалась концепция «малых» и «больших» критериев тяжелого течения пневмоний.

К «малым» критериям относят: тахипноэ (ЧД> 30/мин); тахикардию (ЧСС > 125/мин); нарушение сознания; систолическое и диастолическое давление ниже 90 и 60 мм рт.ст., соответственно; двустороннее или многоочаговое поражение легких, наличие полости распада, плевральный выпот; SpO2(насыщение артериальной крови кислородом - сатурация) < 90% (по данным пульсоксиметрии); PaO2(парциальное напряжение кислорода в артериальной крови)< 60 мм рт.ст.

К «большим» критериям относят: необходимость в проведении искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких – увеличение размеров инфильтрации более чем на 50% на протяжении ближайших 2 суток; септический шок; острое почечное повреждение.О тяжелом течении пневмонии свидетельствует наличие у пациента не менее двух «малых» и одного «большого» критерия, что является поводом для экстренной госпитализации в ОРИТ.

«Большие» и «малые» критерии тяжелого течения пневмоний взяты из специализированных шкал, которые достаточно широко используются в практической медицине: шкала PORT (PneumoniaOutcomesResearchTeam) и индекс PSI (PneumoniaSeverityIndex), шкалы CURB-65/CRB-65 и SMART-COP/SMRT-CO [4].

Шкала PORT (индекс PSI) были разработаны M.J. Fine в 1997 г. Шкала объемна и включает в себя 20 разнообразных клинических и лабораторных параметров [3].

АббревиатураCURB-65 подразумеваетоценку 4 критериев: Confusion (нарушениесознания), Urea (уровеньазотамочевины), Respiratoryrate (частотадыхания), Bloodpressure (артериальноедавление), атакжевозраст (≥ 65 лет). В упрощенном варианте данной шкалы отсутствует Urea (CRB-65) [2].

АббревиатураSMART-COP включает в себя следующие критерии: Systolicbloodpressure(систолическое артериальное давление), Multilobarinfiltration (мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме органов грудной клетки), Albumin (уровень альбумина), Respiratoryrate (частота дыхания),Tachycardia (ЧСС > 125/мин), Confusion (нарушение сознания), Oxygenation иpH. Упрощенный вариант данной шкалы (SMRT-CO)не включает определение уровня альбумина и pH,рекомендован для использования в амбулаторной практике [1, 5].

Указанные шкалы стратифицируют пациентов с внегоспитальными пневмониями по тяжести состояния и прогнозу и были специально разработаны для определения места лечения конкретного пациента (амбулаторно, в отделении терапевтического профиля стационара или в ОРИТ).

Цель исследования: сравнить эффективность использования специализированных шкал для оценки тяжести внегоспитальной вирусно-бактериальной пневмонии и выбора места лечения пациентов.

Материалы и методы:выполнено комплексное обследование 238 пациентов с внегоспитальной 2-хсторонней полисегментарной вирусно-бактериальной пневмонией, которые находились на лечении в УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» (УЗ «ГКБ СМП») г. Минска с сентября 2009 по апрель 2012 г.

Критерии включения пациентов в исследование были следующие: острое начало заболевания(подъем t> 38ºС); двухсторонняя полисегментарная инфильтрация на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки.

Критерии исключения пациентов из исследования были: возраст (менее 18 лет и старше 80 лет); наличие у пациента тяжелого сопутствующего заболевания органов дыхания: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма и др.

Пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу (n=150) составили пациенты с тяжелым течением внегоспитальной вирусно-бактериальной пневмонии, осложнившейся развитием ОРДС, которые были госпитализированы в ОРИТ сразу из приемного отделения. Во вторую группу (n=31) вошли пациенты, которые были вначале госпитализированы в отделение пульмонологии и лишь затем переведены в ОРИТ.Третью группу составили 57 пациентов, которые были госпитализированы в отделение пульмонологии и благополучно завершили лечение в условиях данного отделения.

Степень тяжести внегоспитальной пневмонии оценивали с помощью специализированных шкал:PORT (индекс PSI), шкалы CURB-65/CRB-65 и SMART- COP/SMRT-CO. 

Статистическая обработка полученных результатов исследования выполнялась на персональном компьютере с операционной системой Windows 8 при помощи программного пакета MicrosoftExcel. Проверка нормальности распределения полученных результатов проводилась при помощи W-теста Шапиро-Уилка. Результаты представлены в виде средней и стандартного отклонения (mean±SD) при нормальном распределении полученных данных - медианы и межквартильного интервала (Me [q25-q75]) в случае отличного от нормального распределения. Различие сравниваемых показателей признавалось достоверным при значении p < 0,05и p < 0,01.

Результаты и обсуждение.Из 181 пациента, нуждавшегося в лечении в условиях интенсивной терапии 150 (82,9%) пациентов из приемного отделенияклиники поступили сразу в ОРИТ (первая группа), 31 (17,1%) пациент был госпитализирован в отделение пульмонологии и лишь затем переведен в ОРИТ (вторая группа). Время нахождения пациентов в отделении пульмонологии перед переводом в ОРИТ составило 37,8 часов (1,6 суток). Столь непродолжительный интервал времени указывает на то, что состояние данных пациентов прогрессивно ухудшалось.

Согласно рекомендациям по выбору места лечения пациентов, экстренной госпитализации в ОРИТ подлежат пациенты, набравшие: > 130 баллов по шкале PORT (индекс PSI – V);≥ 3 балла по шкалам CURB-65/CRB-65 и SMART-COP/SMRT-CO. Госпитализации в терапевтическое отделение стационара подлежат пациенты, набравшие 71-130 баллов по шкале PORT (индекс PSIIII-IV); 2 балла по шкалеCURB-65/CRB-65 и 1-2 балла по шкале SMART-COP/SMRT-CO. Находится на амбулаторном лечении могут пациенты, которые набрали 0-70 баллов по шкале PORT (индекс PSII-II); 0-1 балл по шкалеCURB-65/CRB-65; по шкале SMART-COP/SMRT-CO данная позиция не оговаривается.

Результаты оценки тяжести внегоспитальной пневмонии на момент поступления в стационар приведены в таблице 1.

Таблица         1         –         Оценка         тяжести         внегоспитальной         2-хсторонней полисегментарнойпневмонии на момент поступления в стационар

Примечание: результаты представлены * - в % доле от общего количества пациентов в группе;** - в виде mean – средняя, SD – стандартное отклонение

Как видно из представленной таблицы, среди пациентовс 2-хсторонней полисегментарной пневмонией, которые были экстренно госпитализированы в ОРИТ из приемного отделения только 3 (2%) пациента имели индекс PSI–V. Согласно шкале PORT79 (52,7%) пациент вообще не нуждался в госпитализации (индекс PSI–I-II). Среднее количество баллов, набранное в соответствии с параметрами шкалы CURB-65/CRB-65 ни в   одной   сравниваемых   групп   не   достигло   «критического»  значения   ≥   3    балла (госпитализация в ОРИТ).

Наибольшую диагностическую ценность продемонстрировала шкалаSMART- COP/SMRT-CO. Так, пациенты, которые были госпитализированы в ОРИТ из приемного покоя имели оценку по данной шкале 3,2±0,9 / 3,1±0,8 балла, что полностью соответствовало рекомендации о неотложной госпитализации в ОРИТ. Пациенты, которые были госпитализированы отделение пульмонологии и благополучно завершили свое лечение в данном отделении имели оценку по шкале SMART-COP/SMRT-COменее 1 балла (0,3±0,01 балла). Пациенты, которые впоследствии были переведены в ОРИТ (вторая группа), имели оценку по шкале SMART-COP/SMRT-COболее двух баллов, но менее трех - 2,3±1,2 / 2,2±1,1 баллов. Это свидетельствует о том, что вторая группа пациентов изначально имела признаки возможного ухудшения состояния ишкала SMART- COP/SMTR-CO не достаточно полно учитывает возможные факторы риска.

Для того, чтобы оценить сказалась ли подобная потеря времени в начале интенсивной терапии на тяжесть состояния пациентов и сроки их лечения, мы сравнили длительность пребывания пациентов в различных отделениях стационара.

Наименьшее время нахождения в приемном отделении было у пациентов первой группы, которые впоследствии, к сожалению, умерли - 35,0 [12,5-75,0] мин (см. таблицу 2). Тяжесть состояния этих пациентов не вызывала сомнений, они были быстро госпитализированы в реанимационное отделение. Не смотря на то, что медиана (значение интервала времени, которое делит совокупность пациентов пополам) времени нахождения в приемном отделении остальных групп пациентов одинакова - 60 мин, необходимо отметить, что пациенты, которые были госпитализированы в отделение пульмонологии находились в приемном покое несколько дольше.

Таблица 2– Длительность пребывания пациентов с внегоспитальной пневмоний в разных подразделениях стационара*

* - результаты представлены в виде Me – медианы, [q25-q75] – межквартильного интервала.

Статистически достоверно различались сроки нахождения пациентов в ОРИТ и в стационаре. Так, длительность пребывания в интенсивной терапии у выживших пациентов первой группы, которые сразу были госпитализированы в ОРИТ, составила 4,0 [2,0-9,0] к/дней, в то время, как у выживших пациентов второй группы она составила достоверно больший срок - 6,0 [3,0-11,0] к/дней(p< 0,05). Такая же картина наблюдалась с длительностью пребывания в стационаре - 17,0 [11,0-25,0] к/дней у выживших пациентов первой группы против 20,5 [12,0-27,0] к/дней у выживших пациентов второй группы(p< 0,01).Длительность пребывания в ОРИТ умерших пациентов первой группы составила 9,5 [6,0-13,0] к/дней против 13,0 [9,0-17,0] к/дней у умерших второй группы (p< 0,01). Подобную разницу можно объяснить тем, что степень тяжести состояния пациентов первой группы изначально была выше, чем у пациентов второй группы.

Выводы.Индекс PSI и шкала CURB-65/CRB-65 имеют не достаточную диагностическую точность, что не позволяет четко определиться с адекватным местом лечения пациентов с внегоспитальной вирусно-бактериальной пневмонией. ШкалаSMART-COP/SMTR-CO достаточно точно стратифицирует пациентов по тяжести внегоспитальной пневмонии. Однако, оценка прогноза и выбор места лечения пациентов с внегоспитальной пневмонией, которые в соответствии с шкалойSMART-COP/SMRT- COполучили > 2 баллов, но < 3 баллов нуждается в уточнении.

Список литературы

1.                  Charles, P.G.P. Development of a severity assessment tool for predicting need for ICU admission in patients with community-acquired pneumonia (CAP) / P.G.P. Charles// 46th ICCAC, San Francisco, 2006. 

2.                  Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study / W.S. Lim [et al.] // Thorax. – 2003. – Vol. 58. – P. 377-382.

3.                  Fine, M.J. A predictor rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia / M.J. Fine // New England Journal of Medicine. – 1997. – Vol. 336. – P. 243- 250.

4.                  Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia / D. Aujesky [et al.] // American Journal Medicine. – 2005. – Vol. 118. – P. 284-392.

5.                  Validation of SMART-COP: a pneumonia severity assessment tool for predicting with patients will need intensive respiratory or inotropic support (IRIS) / P.G.P. Charles [et al.] // 47th ICAAC, Chicago, 2007 Abstr.: L115ba.