07 января 2016г.
Заключение медицинского консилиума при всей его разноречивости мнений может быть оценено статистическими категориями. В 60-е годы был предложен статистический метод оценки таких разноречивых мнений, в основу которого был положен расчет критерия согласия – каппа-статистика. Уровень согласия между экспертами рассчитывается с использованием предложенных формул, либо в современной модификации – статистической программы. Четко определены критерии оценки коэффициента, максимальное значение которого может быть равным единице – абсолютное полное согласие. В качестве примера можем привести результаты выполненного нами исследования – уровень каппа-Коэна при оценке патологами-экспертами простой ситуации «есть атрофия слизистой оболочки желудка – нет атрофии слизистой оболочки желудка» варьировал от 0,34 до 1 в различных исследовательских точках [2, 3].
Вполне естественным является попытка использовать молекулярные мишени, которые, казалось бы, в большей степени объективности позволили бы обосновать принятие диагностического или прогностического решения, тем более, что медицина XXI века – молекулярная медицина, и это, по сути, определяет современное направление большинства современных исследований. В частности, с момента создания Падуанской и Венской классификации неоплазий пищеварительного тракта, стало аксиомой представление об облигатном переходе эпителиальной дисплазии в рак желудка кишечного типа. Проблема заключается в определении времени этого перехода, а при состоявшемся раке – тактики терапии. Но когда неоплазия перейдет в рак и как предопределить этот момент? Вот в чем вопрос, ответ на который должен дать патолог[1].
Представляется, что на этот вопрос ответит молекулярный патолог. Однако, взаимоотношения молекулярного патолога (по образованию – молекулярного биолога) и патологоанатома остаются проблемой и по сей день.
Мы нисколько не сомневаемся, что на сегодняшний день, молекулярная патология – это не альтернатива, а необходимое дополнение.
В 60-х годах прошлого века финский патолог Пекка Лаурен предложил разделить весь рак желудка на два гистологических варианта. Эта классификация и сегодня используется и экспертами ВОЗ, и врачами- патологоанатомами в повседневной работе. Но за 50 лет она обросла множеством молекулярно-биологических событий, которые не были известны на тот момент, и которые подтвердили еѐ правомерность.
Инвазивный рак желудка характеризуется повышенной продукцией факторов роста. Граница между неоплазией высокой степени и ранним раком чрезвычайно размыта. Естественно было бы предположить, что экспрессия факторов роста начинается на уровне эпителиальной неоплазии. Тем более, что и биология развития рака кишечного типа как определенная последовательность, получившая название каскада Correa, свидетельствует о постепенном накоплении мутаций, а вслед за ними и онкобелков [4].
Интересным подходом является использование определения HER2-рецептора на разных этапах опухолевого роста, а именно на уровне эпителиальной неоплазии – три последние стадии каскада Correa – определенной последовательности канцерогенеза в желудке [5]. Исследовано 275 образцов, полученных при эндоскопической биопсии – неизмененная слизистая, метаплазия, неоплазия низкой и высокой степени, аденокарцинома. Иммуногистохимически с двумя типами антител фирмы VENTANA 4b5 и Cb11, определена экспрессия рецепторов и на серийных срезах методом молекулярной гибридизации insitu с применением ионов серебра в качестве усилителя хромогена (аналог FISH) оценена амплификация генов, соответственно кодирующих тиразинкиназу, этого самого трансмембранного белка, представляющего собой рецептор к эпидермальному фактору роста.
Нами выполнено параллельное исследование на 23 образцах слизистой оболочки желудка, полученных из эндоскопически идентифицируемых участков аденомы (эпителиальной неоплазии). Использованы антитела фирмы BioGenex (клон EP1045Y).
Максимальная экспрессия белка-рецептора показана в инвазивном раке и полное отсутствие в нормальной слизистой оболочке. Результаты нашего исследования совпали с представленными выше данными по тенденции: интенсивность экспрессии нарастала от неоплазии низкой степени к высокой, и никогда не встречалась в интактной слизистой оболочке или при кишечной метаплазии. Установленная тенденция хороша для объяснения общих биологических закономерностей канцерогенеза, но в конкретной диагностической работе, когда речь идет о персонифицированном подходе, значительный разброс экспрессии рецепторов при неоплазии низкой и высокой степени, является препятствием для их использования с позиции прогноза скорости развития инвазии, и применяется исключительно при метастазирующем раке желудка с целью уточнения его метастатического потенциала.
Однако в сегодняшней патоморфологической практике никто не пытается оценивать степень опухолевой прогрессии по количеству белка на стадиях инраэпителиальных неоплазий. Диагностика неоплазий на сегодняшний день является уделом именно патологоанатома-гистопатолога, что опять-таки предполагает субъективный подход в принятии диагностического решения. Нам представляется целесообразным использование не одного молекулярно- биологического критерия – HER2-статус, а диагностической панели, состоящей из нескольких белков, являющихся маркерами клеточной дифференцировки в слизистой оболочке желудка, предиктивный и прекурсорный потенциал которых хорошо известен. Сведение этих показателей в некую математическую систему позволит разработать принцип поддержки принятия диагностических решений в практике патологоанатома, то есть свести колебания признаков к альтернативе «да/нет», «есть/отсутствует» и тем самым отнюдь не заменить интеллект врача- патологоанатома, но объективизировать принятие диагностического решения.
Список литературы
1. Морфогенез атрофии слизистой оболочки желудка как основа фенотипа хронического гастритаКононов А.В. [и др.] // Архив патологии. 2011. Т. 73. № 3. С. 26-31.
2. Российский пересмотр классификации хронического гастрита: воспроизводимость оценки патоморфологической картины / А.В. Кононов [и др.] // Архив патологии. 2011. Т. 73. № 4. С. 52-56.
3. Шиманская А.Г. Морфологические методы и экспертный подход при верификации атрофии слизистой оболочки желудка в биопсийной диагностике атрофического гастрита // Молодой ученый. 2012. № 4. С. 496-505.
4. Correa P. Gastric cancer: overview // GastroenterolClin North Am. 2013 Jun;42(2). P. 211-217
5. Early HER2 dysregulation in gastric and oesophageal carcinogenesis / Fassan M. [et al.] // Histopathology. 2012 Nov;61(5). P.769-776.
