УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ И ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА И СОСТОЯНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ БЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

Основным методом диагностики хронического холецистита является ультразвуковое исследование. По данным литературы диагностически значимыми эхографическими критериями заболевания являются увеличение толщины стенки желчного пузыря и ее гиперэхогенная структура, возможное изменение внутреннего содержимого в виде сладжа, конкрементов, а также уменьшение размеров органа при формировании вторично сморщенного желчного пузыря [1,2]. В доступной литературе имеются сведения об усилении кровотока в желчном пузыре при остром холецистите [3,4,5,6,7], однако мы не встретили сведений о характере изменений гемодинамики по региональным сосудам при хроническом воспалительном процессе в органе.

Основной целью исследования явилось определение наличия/отсутствия изменений региональной гемодинамики методом ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) при хроническом холецистите в сравнительном аспекте с пациентами, не имеющих признаков хронического воспалительного процесса желчного пузыря (ЖП).

Для достижения цели у 201 человека было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) ЖП в В-режиме сканирования (серошкальное изображение) и УЗДС сосудов, имеющих отношение к кровоснабжению органа. Исследования проводились на базе ГБУЗ РБ БСМП (главный врач И.М. Карамова) и ГКБ № 21 (главный врач Г.Г. Мустафина) г.Уфа.  Все обследованные подразделены на  3 группы. В первую группу вошли 84 больных с диагнозом: Хронический калькулезный холецистит, госпитализированных в стационар на оперативное лечение. Во вторую группу отнесены 52 пациента с диагнозом: Хронический бескаменный холецистит, обратившихся по поводу заболеваний, не связанных с желчным пузырем, которым в процессе обследования установлен указанный диагноз в качестве сопутствующего заболевания. В третью группу включены 65 человек, не имеющих жалоб, клинических симптомов и лабораторных показателей, указывающих на хронический воспалительный процесс в желчном пузыре, у которых в процессе УЗИ выявлены различные варианты изогнутого желчного пузыря или дискинезии желчевыводящих путей по гипокинетическому варианту (ДЖВП). Третья группа использовалась нами в качестве группы сравнения.

В первой группе было 21 мужчин (25,0%) и 63 женщины (75,0%). Возраст больных варьировал от 27 до 72 лет. Возрастной состав представлен в Табл.1.

Таблица 1 Возрастной состав больных хроническим калькулезным холециститом (первая группа исследования), n =84

Таким образом, среди  мужчин преобладали лица в возрасте 50-59л (42,9%), среди больных женского пола – в возрасте 50-69л (47,4%), следует обратить внимание на факт часто встречающегося хронического калькулезного холецистита у молодых женщин в возрасте 20-29л (23,8%). В наших исследованиях не встречались пациенты старше 80 лет, так как оперативное вмешательство вне обострения не планировались.

Во вторую группу нами включены 12 мужчин (23,1%) и 40 женщин (76,9%). Возраст больных варьировал от 23 до 70 лет. Возрастной состав представлен в Табл.2.

Таблица 2 Возрастной состав больных хроническим бескаменным холециститом (вторая группа исследования), n = 52

В данной группе среди мужчин преобладали лица в возрасте 50-59л (50,0%), среди обследованных женщин – в возрасте 50-69л (50,0%). Хронический бескаменный холецистит часто встречался у молодых женщин в возрасте 20-29л (22,5%) и мужчин 30-39 лет (25,0 %).

В третьей группе пациентов с изогнутыми желчными пузырями и ДЖВП (группа сравнения) были 17 мужчин (26,2%) и 48 женщин (73,8%). Возраст больных варьировал от 29 до 73 лет. Возрастной состав представлен в Табл.3.

В группе сравнения среди мужчин преобладали лица в возрасте 50-59л (47,0%), среди женщин – в возрасте 50-69л (56,2%).

Таким образом, все три группы были сопоставимы по половой и возрастной структуре. Верификация заболевания основывалась в случаях оперативного  вмешательства на морфологическом  и гистологическом заключении удаленного желчного пузыря, в его отсутствии – на клинической картине, лабораторных данных и результатах других инструментальных методов исследования.

Нами проанализированы основные серошкальные ультразвуковые признаки желчного пузыря, встречающиеся при хроническом холецистите, такие как длина, ширина, объем (V), площадь (S), соотношение длины к ширине S/D и толщина стенки. Полученные средние значения параметров свидетельствуют о тенденции к уменьшению длины, ширины, V и S ЖП при бескаменном хроническом холецистите (ХБХ), хотя различия с хроническим калькулезным холециститом (ХКХ) статистически недостоверны. Средние значения толщины стенки ЖП при ХБК и ХКХ находятся в границах нормы (до 3 мм), однако при бескаменном холецистите толщина ее больше. Для состояний ЖП без признаков хронического воспалительного процесса (изогнутого ЖП и ДЖВП по гипокинетическому варианту) характерны: 1) более тонкие стенки ЖП; 2) длина ЖП больше, чем при холециститах  (калькулезном и бескаменном), различия статистически достоверны с вероятностью 95% (Табл.4).

Таким образом для изогнутого ЖП, ДЖВП (без признаков хронического воспаления) характерна большая длина ЖП и тонкие стенки в отличии от хронического воспалительного процесса, хотя все значения приведенных эхографических признаков находятся в пределах нормы (что при хроническом холецистите, что при ДЖВП и изогнутых ЖП).

УЗДС проводилось с изучением гемодинамики по ветвям пузырной артерии в стенке ЖП и собственной печеночной артерии (СПА). При этом оценивались стандартные допплерографические параметры кровотока в артериях: максимальная (систолическая) скорость - V max, минимальная (диастолическая) скорость – Vmin, индекс резистентности – RI, пульсационный индекс – PI, дополнительно нами изучался градиент давления – PG. В воротной вене (ВВ) оценивались максимальная и минимальная скорости, соответствующие дыхательным изменениям потока крови в вене. При оценке кровотока в стенке ЖП определялась локализация цветового локуса от артерии в соответствие с сегментарной классификацией отделов ЖП, в котором выделяют 4 сегмента от I в области шейки до IV в области дна. В импульсно-волновом режиме констатировался тип кровотока: артериальный или венозный.

Таблица 4 Средние значения серошкальных параметров ЖП и достоверность их различий при хроническом калькулезном и бескаменном холециститах в сравнении с изогнутым ЖП и ДЖВП

M – среднее арифметическое;

mM – ошибка средней арифметической; t – критерий Стьюдента;

p – уровень значимости (достоверности различий);

p*< 0,05 – статистически достоверное различие с вероятностью 95%

Как показал анализ допплерографических параметров гемодинамики в стенке ЖП, при ХКХ в отличие от пациентов с ДЖВП и изогнутыми ЖП без признаков хронического воспалительного процесса имеет место достоверное снижение максимальной скорости кровотока и повышение пульсационного индекса, что свидетельствует о снижении гемодинамики по ветвям пузырной артерии в стенке ЖП и повышении резистентности сосудистой стенки (Табл.5).

Градиент давления в пузырной артерии при ХКХ снижается, что также говорит в пользу снижения кровотока по сосуду. Данные допплерографические признаки являются дифференциальными критериями двух указанных изменений ЖП. В то же время, при анализе гемодинамики по пузырной артерии у больных с ХБХ показатели мало отличались от таковых при изогнутом ЖП и ДЖВП по гипокинетическому варианту. Мы считаем, что это связано с более выраженным нарушением кровообращения в стенке ЖП при ХКХ. Кроме того, появление венозного кровотока в стенке ЖП делает диагноз ХКХ еще более достовернее. В наших исследованиях ни в одном случае венозный кровоток не регистрировался при изогнутом ЖП, имел место в 3 случаях (5,8%) при ХБХ и в 10 (11,9%) – при ХКХ.

В Табл.6 представлены средние значения количественных параметров кровотока по СПА и ВВ и достоверность различий в трех изучаемых группах. Мы получили статистически достоверное повышение диастолической скорости кровотока (Vmin) и снижение пульсационного индекса (PI) у больных ХБХ, что свидетельствует об увеличении объема крови в микроциркуляторном русле СПА, которое приводит к снижению скорости кровотока в ВВ и падению градиента давления в сосуде. При ХКХ гемодинамика по крупным региональным сосудам (ВВ и СПА) достоверно не отличается от группы сравнения.

Таблица 6 Достоверность различий средних значений показателей гемодинамики по ВВ и собственной печеночной артерии при хроническом холецистите и состояниях без признаков хронического воспаления.

Полученные нами результаты по изучению серошкального изображения ЖП согласуются с данными литературы. Впервые разработанные нами допплерографические критерии отличия ХКХ, ХБХ и состояний ЖП без хронического воспалительного процесса (изогнутый ЖП, ДЖВП) позволят использовать их в качестве дополнительных дифференциальных критериев. В случаях холецистолитиаза нарушение кровотока  по региональным сосудам делает возможным дифференциацию так называемого «носительства» камней, не требующего холецистэктомии согласно Римским критериям отбора больных с ЖКБ на оперативное вмешательство, и ХКХ с более выраженным изменением гемодинамики в стенке ЖП, когда показания к холецистэктомии становятся значимыми.

Выводы:

1.     Размеры, площадь, объем и толщина стенки ЖП при ХКХ, ХБХ и состояниях ЖП, не связанных с хроническим воспалительным процессом органа находятся в пределах среднестатистической ультразвуковой нормы.

2.     Дифференциально-диагностическими критериями в пользу ХКХ следует считать более значимые размеры ЖП: длины, ширины, V и S и в отличие от пациентов с ДЖВП и изогнутыми ЖП без признаков хронического воспалительного процесса достоверное снижение максимальной скорости кровотока и повышение пульсационного индекса, что свидетельствует о снижении гемодинамики по ветвям пузырной артерии в стенке ЖП и повышении резистентности сосудистой стенки.

3.     Дифференциально-диагностическими критериями в пользу ХБХ являются меньшие размеры длины, ширины, V и S  ЖП и большая величина толщины стенки, а так же повышение диастолической скорости кровотока (Vmin) и снижение пульсационного индекса (PI) по СПА, что свидетельствует об увеличении объема крови в микроциркуляторном русле, которое приводит к снижению скорости кровотока в ВВ и падению градиента давления в сосуде.

4.     В отличие от хронического воспалительного процесса для изогнутого ЖП, ДЖВП (без признаков хронического воспаления) характерна наибольшая длина ЖП, тонкие стенки и отсутствие изменений гемодинамики по региональным сосудам.

Список литературы

1.     Брюховецкий Ю.А. Ультразвуковое исследование желчно-выводящей системы И Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1994. № 2. С. 101-126.

2.     Брюховецкий Ю.А. Ультразвуковое исследование желче-выводящей системы // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 1 / Под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 1996. С. 94-140.

3.     Гемодинамическая дисфункция при травматическом шоке и острый бескаменный холецистит / Федоров Н.Ф., Столяров И.С., Кокуркин Г.В., Павлова В.С. // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – т. 14, № 1. – С.63-67.

4.     Митьков В.В., Митькова М.Д., Мумладзе Р.Б. Возможности допплеровских методик исследования в диагностике воспалительных заболеваний желчного пузыря // Ультразвуковая диагностика. – 2000. – № 1. – С.5-14.

5.     Митьков В.В., Мусаева М.Д., Чистяков B.C. и др. Воспалительные заболевания желчного пузыря: использование допплеровских критериев для лапароскопических холецистэктомий // 2-й Московский междунар. конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. / Под ред. Галлингера Ю.И. М.:НЦХРАМН, 1997.

6.     Мохов Е.М., Сибилев В.Н. Прогнозирование форм острого холецистита и профилактика послеоперационных гнойных осложнений // Анналы хирургической гепатологии. – 2006. – т. 11, № 2. – С.72-76.

7.     Schiller V.L., Turner R.R., Sarti D.A. Color Doppler imaging of the gallbladder wall in acute cholecystitis: sonographic-patho-logic correlation //Abdom. Imaging. 1996. V. 21. P. 233-237.