30 сентября 2017г.
Федеральный Закон ФЗ-326 работает с стандартами оказания медпомощи, которые должны быть везде одинаковые, несмотря на то, что до сих пор не завершена публикация всех стандартов. Необходимость введения страховыми медицинскими организациями (СМО) дополнительных нормативов оценки качества оказания скорой медицинской и амбулаторной медпомощи показывает недостаточную завершенность опубликованных стандартов оказания медпомощи. В сложившейся ситуации обращает внимание некорректность нормативов оценки качества оказания медпомощи страховыми медицинскими организациями (СМО), по ряду причин. К типичным объективным причинам относится несоответствие реально оказываемой медицинской помощи рекомендованным стандартам. Это нередко, когда страховщики штрафуют ЛПУ (лечебно-профилактические учреждения) за несоответствие медпомощи стандартам и клиническим рекомендациям (протоколам лечения), особенно когда эти стандарты не утверждены Минздравом. В подобных ситуациях, по мнению аудитора счетной палаты А. Филипенко, страховщики применяют к медикам штрафные санкции без правовых оснований. Так, например, в заключениях экспертов «МАКС-М» отмечаются такие дефекты как: «в записи врача диагноз написан неразборчиво» или «запись врача неинформативная, посещение не обосновано». Сложилась ситуация когда стандартами охвачено около 36% всех заболеваний, а клинических рекомендаций от Минздрава нет. В результате, только при частичной выборочной проверке заключений экспертов счетной палаты было установлено, что санкции в сумме 1,3 млн. рублей наложены без правовых оснований [1].По итогам проверки аудиторы сделали вывод, что страховым медицинским компаниям (СМО) необходимо законодательно ограничить финансирование, установленное для ведения дел. В настоящее время за свою работу СМО получают до 2% от всех полученных из терфондов средств, а должны получать меньше, не более 1%.
Другой причиной неправомерных штрафов является не разграниченность стандартов оказания медицинской помощи для сельской и городской местности, отсутствие ресурсной обеспеченности стандартов медпомощи необходимым оборудованием [2] и специалистами [3]. По данным СМИ, отражающими мнения медперсонала сельской медицины, временные требования стандартов оказания медпомощи невыполнимы . В частности, сроки времени ожидания до начала оказания неотложной медицинской помощи в сельской местности не соответствуют установленным стандартами (не > 20 мин), из-за плохого состояние дорог, ограничения скоростных возможностей санитарного автомобильного транспорта, что повсеместно не позволяют выполнять данное временное требование. За невыполнение данного временного стандарта оказания медпомощи городские и сельские ЛПУ и СМП беспощадно штрафуются страховыми медицинскими организациями (СМО). Недофинансированию ЛПУ и СМП повсеместно способствуют установленные лимиты оплаты объемов оказания медпомощи со стороны СМО. Все что оказывается сверх запланированного объема оплаты медпомощи СМО фактически не оплачивает. В 2016 году на скорую медпомощь Рочегодской участковой больницы Архангельской области со стороны СМО было запланирована оплата 1000 вызовов, фактически вызовов оказалось 1300. В результате территориальный фонд обязательного медицинского страхования не оплатил 300 вызовов [4]. При этом готовность многих российских муниципальных субъектов к обязательному исполнению с 1 января 2013 года утвержденных Минздравом РФ требований по оказанию стандартов медицинской помощи до сих пор вызывает сомнения. По данным Росздравнадзора максимальное соответствие порядкам оказания медпомощи было отмечено лишь в медицинских организациях, вошедших в специальные программы. В иных медицинских организациях в наибольшей степени требованиям отвечали лишь отдельные профили медпомощи, такие как акушерство, травматология, анестезиология и реаниматология. Так обстояли дела в Северной Осетии, Пермском и Приморском краях, Амурской, Орловской, Иркутской, Сахалинской и Волгоградской областях. По мнению авторитетных российских практиков и специалистов, в ФЗ-326 нормативные затраты ТФОМС основанные на федеральных стандартах Минздрава, не учитывали и не учитывают вероятность дополнительных расходов, обусловленных возрастом, сопутствующей патологией, осложнениями, а также сложившуюся структуру госпитализаций, усовершенствованных технологий диагностики и лечения больных [5].
В реальности стандарты медпомощи могут работать эффективно, если разрабатываются и используются в условиях сложившейся структуры диагностики, лечения больных и действующей системы управления качеством оказываемой медицинской помощи. В зарубежной практике, если стандарт медпомощи разрабатывался вне системы управления качеством, то он просто выступает как некий ограничитель эффективности оказания медпомощи [6].
При этом ФЗ-326 защищал и защищает коммерческие интересы СМО. В п.4,5 статьи 30 ФЗ-326 формулируется: « …страховая медицинская организация вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению данного факта, оформлению необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек». Смягчающим данную законодательную «издержку» обстоятельством для «страхуемых» является возможность материальной компенсации осложнений при ненадлежащем выполнении услуг оказания медпомощи [7]. Однако факт не надлежащего оказания услуг медпомощи необходимо обосновать в судебном порядке, что обременительно финансово и растянуто по времени. Исполнение решений по судебно обоснованным искам, как правило, отсрочено во времени из-за отсутствия свободных финансовых средств у СМП и ЛПУ для выплат по судебным решениям. Профессионально- финансовая ответственность медицинских работников за качество оказанной медпомощи, находится в начальной стадии разработки. Порядок и размер указанного страхования может быть определен государственными органами власти достаточно усреднено и только для подведомственных учреждений. В этой связи неизбежна дефицитность страховых выплат и имущественная ответственность медицинского персонала бюджетной организации перед потребителями медицинских услуг при нерешенном в целом вопросе страхования медицинским персоналом профессиональной ответственности в системе здравоохранения. При этом главная проблема заключается в том, где взять деньги для покрытия судебных издержек по юридически обоснованным искам.
По ФЗ-326 вопрос ненадлежащего исполнения медицинской организацией обязанностей по усмотрению специальных комиссий и на основании поправок в КОАП со стороны медорганизаций и потребителей медуслуг загрузит суды потоком кассационных жалоб, которые и без этого медленно справляются со своей работой. В связи с тем, что суды перегружены подобного рода делами, глава Высшего арбитражного суда Антон Иванов неоднократно высказывался за повышение госпошлин. В итоге Госдума в конце декабря 2011 приняла поправки к Налоговому кодексу, существенно увеличивающие денежные сборы с физических и юридических лиц, которые вступают во взаимоотношения с госорганами [8]. В новой редакции статей 333.19-333.40 налогового кодекса РФ, были установлены размеры пошлин, средний размер которых увеличился в два раза. К примеру, минимальная пошлина, которую нужно заплатить при подаче имущественного иска в суд общей юрисдикции, увеличилась в два раза, в арбитражный суд - в четыре раза. Таким образом, судебные инстанции с помощью увеличения пошлин отсеивают многие «мелкие» дела, не решая при этом проблемы повышения качества оказания медицинской помощи. При этом в ведомстве признают, что "любое решение, связанное с дополнительным налоговым обременением для граждан, является непопулярным".
Недостаточно исправляет ситуацию ПП РФ №1006 от 04.10.12г «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Согласно данного ПП с 1 января 2013 года контроль за исполнением оказания платных услуг осуществляют территориальные представительства Роспотребнадзора. В данный орган следует обращаться, если платная услуга оказана не должным образом. При этом Роспотребнадзор уполномочен проводить проверки, выносить предписания об устранении недостатков при оказании платных медуслуг и налагать штрафы: на юридическое лицо- от 20 до 30 тыс. руб., на частного предпринимателя- от 10 до 20 тыс. руб. За возмещением ущерба или морального вреда гражданину надлежит обращаться в суд. Постановление суда создаёт юридическое обоснование материальной компенсации в судебном порядке за некачественно оказанные медуслуги для граждан, но вряд ли улучшает их обслуживание. При этом эксперты разошлись в оценках нововведений. Многие выделили, что данный закон обременяет врача множеством несвойственных ему административно- бухгалтерских функций [9].
В числе прочих постановление правительства (ПП) №1006 не решило вопроса противоречий между необходимостью внедрения инновационных видов медицинской помощи и их интерпретаций как не прописанных и не входящих в стандарт лечения. В случае успеха нововведений «победителей» не судят. А в случае неудачи кто-то должен взять на себя юридические риски последствий внедрения инновационных видов медицинской помощи, выходящих за рамки утвержденных стандартов медпомощи. Весте с тем недостаточность существующего ресурсного обеспечения стандартов оказания медицинской помощи проявляется не только в их недофинансировании, но и в нерациональном использовании обеспечения на уровне медицинских учреждений. Неизбежным следствием такого подхода становятся необоснованные затраты, неэффективное использование существующего ресурсного обеспечения стандартов оказания медицинской помощи, в том числе без врачебных новаций, рост объема платных медицинских услуг, недовольство населения качеством и уровнем доступности бесплатной медицинской помощи, связанное с неспособностью населения самостоятельно оплачивать эту помощь.
На самом деле один из наиболее эффективных современных методов управления-это методология управления качеством, когда повышение качества медпомощи возможно без увеличения затрат, а иногда даже с их уменьшением за счёт более эффективного использования имеющихся ресурсов и уменьшения дополнительных необоснованных расходов. В Тульской области [10] внедрение системы управления качеством медпомощи позволило получить хорошие результаты. Число пациентов с АГ, получивших лечение на первичном этапе оказания помощи увеличилось в 7,6 раз. Нормализация уровня кровяного давления была достигнута у 69,4% пациентов. Число случаев госпитализации по причине АГ среди наблюдаемых пациентов снизилось на 85%, а число случаев гипертонических кризов на 60%.В тоже время опрос практических врачей терапевтов и кардиологов 2010 и 2015г города Волгограда показал, что врачебные инновации не находят понимания и поддержки со стороны муниципальных органов власти и руководства ЛПУ [11]. В тоже время недостатки использования существующего ресурсного обеспечения стандартов оказания медицинской помощи могут быть снижены с помощью внедрения в клиническую практику врачебных новаций. Кто за это возьмется, в том в чем вопрос.
Выводы.
1.Необходимо законодательно ограничить, установленные финансовые отчисления ТФОМСов для ведения дел СМО.
2.Руководители медицинских учреждений не разрабатывают вопросов экономической эффективности без увеличения затрат, что приводит к увеличению дефицита недофинансирования по линии ОМС, оттоку квалифицированных кадров, снижению качества и доступности стандартов оказания медицинской помощи.
3.Для снижения издержек несуществующих стандартов медицинской помощи необходима коррекция штрафных санкций СМО с учетом районирования, финансовой заинтересованности первичного звена ее исполнителей, использование врачебных новаций в управлении качеством оказания медицинской помощи ЛПУ и СМП.
Список литературы
1.Счетная палата: Страховщики получают слишком большую прибыль.[Электронный ресурс] -Режим доступа: http://doctorpiter.ru/articles/13231/04.12.2015.
2.Апухтин А.Ф.Мнения врачей о технической оснащенности регионального здравоохранения и внедрениях врачебных новаций за пять лет. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.2014.№2(50).С.17-19.
3.В Волгоградской области медпомощь не соответствует установленным в России стандартам.[Электронный ресурс].-Режим доступа:htpp://v102.ru/news/37181.html.06.12.2012. 4.Больно за медицину — её убивает ОМС. {Электронный ресурс}-режим доступа https://medrussia.org/2926-medicinu-ejo-ubivaet-oms/.Дата публикации 26.03.2017.
5.В Волгоградской области медпомощь не соответствует установленным в Россиистандартам.[Электронный ресурс].-Режим доступа:htpp://v102.ru/news/37181.html.06.12.2012.
6. Бокерия Л.А. Роль информационных систем в сопоставлении стандартов с реальной клинической практикой (на примере «Стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией»)/Бокерия Л.А. Ступаков И.Н. Самородская И.В. Фуфаев Е.Н. //Здравоохранение для главврачей и бухгалтеров.-2007.-№11.-С.23-30.
7. Об обязательном медицинском страховании.Федеральный Закон № 326- ФЗ.Москва.Проспект.2011,64c.
8.Буранов.И. Государство увеличивает сборы за услуги. Деловая on-line газета «Бизнес партнер».03.01.2012.[Электронный ресурс].-Режим доступа: http://bizprt.ru/?id=7722#10
9.Бок А.Стоимость здоровья. За какие медуслуги придется платить.ГазетаАИФ.Дата публикации
12.10.12.[Электронный ресурс]-Режим доступа:htpp://www.aif.ru/health/article/56049.
10. Совершенствование методов управления и организационных структур. /Методические рекомендации по развитию здравоохранением:совершенствование управления здравоохранением,организация общей врачебной практики,укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний. Москва,2003.46 С.
11. Апухтин А.Ф., Апухтина М.В. Психологические проблемы и трудности инновационного развития практической медицины регионального уровня./В сборнике: « Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы» Материалы III Всероссийской научной Интернет-конференции с международным участием. Сервис виртуальных конференций PaxGrid; ИП Синяев Д. Н.. 2014. С. 12-13.
