07 января 2016г.
Ключевые слова: гиперваскулярное образование, печень, артерия, дистальная эмболизация, проксимальная эмболизация, комбинированная эмболизация, дети.
Список сокращений
- ГО – гиперваскулярное образование;
- ДЭ – дистальная эмболизация;
- КЭ – комбинированная эмболизация;
- ПЭ – проксимальная эмболизация;
- УЗИ – ультразвуковое исследование;
- ЭПА – эмболизация печеночных артерий;
Актуальность проблемы
На сегодняшний день во всем мире наблюдается значительное увеличение числа ангиографических исследований и интервенционных процедур ввиду постоянного совершенствования цифровых технологий и ангиографического инструментария [4,8]. Однако, наряду с этим, отмечается увеличение частоты встречаемости доброкачественных гиперваскулярных образований печени в детском возрасте [5,6]. По данным зарубежных авторов, ангиография до настоящего времени остается одной из самых чувствительных и специфичных процедур в диагностике гиперваскулярных образований печени [1,2,3], а при выборе вида лечения, все чаще отдается предпочтение эндоваскулярной эмболизации печеночных артерий [7,9]. Таким образом, у детей, страдающих гиперваскулярными образованиями печени, для проведения оптимальной эндоваскулярной эмболизации возникла необходимость разработать тактику ЭПА в зависимости от ангиоархитектоники сосудов и размера ГО печени.
Цель и методы исследования
Изучить особенности ангиоархитектоники гиперваскулярных образований печени и определить оптимальный вид эмболизации печеночных артерий.
В период с 2010г. по 2013г. в кабинете ангиографии рентгеновского отделения ФГБУ «НЦЗД» РАМН было выполнено 58 эмболизаций печеночных артерий у детей в возрасте от 8 месяцев до 4 лет с гиперваскулярными образованиями печени. У всех детей гиперваскулярные образования печени были обнаружены при проведении УЗИ брюшной полости. Среди обследованных детей 22 ребенка (38%) составляли мальчики, 36 (62%) – девочки, что совпадает с данными о частоте встречаемости (R.McLean, 1972).
Всем пациентам перед проведением ангиографических процедур проводилось полное комплексное клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, жалоб, осмотр и лабораторные и инструментальные обследования. После комплекса обследований и уточнения диагноза мы выполняли диагностическую ангиографию сосудов печени, а затем переходили к этапу эндоваскулярной эмболизации печеночных артерий. Для проведения рентгеноэндоваскулярных операций использовалась ангиографическая установка ADVANTX фирмы GEMedical, США. Для автоматического введения рентгеноконтрастного средства использовался автоматический инжектор MARKVPROVIS фирмы Medrad.
Ангиографическое исследование начинали с пункции правой бедренной артерии по Сельдингеру на 1,0-1,5 см ниже паховой складки и на 1,0 смлатеральнее бедренной вены. У детей данный доступ считается наиболее удобным. Затем осуществлялась катетеризация общей печеночной артерии, путем проведения катетера из брюшной аорты в чревный ствол и далее в общую печеночную артерию. Для этого использовались катетеры, сформированные по типу «кобра» с правой ориентацией дистального отдела для наилучшего вхождения в общую печеночную артерию. Катетер обязательно должен быть изготовлен из мягкого материала, так как манипулирование жестким катетером может вызвать спазм или повреждение стенки сосуда. После установки катетера, первым этапом выполнялась диагностическая ангиография сосудов печени из бассейна общей печеночной артерии, с целью уточнения локализации, объема и характера гиперваскулярного образования печени. Затем, используя микрокатетер, суперселективно катетеризировались афферентные сосуды ГО печени и проводилась ЭПА.
Выполнялась дистальная эмболизация, проксимальная эмболизация и комбинированная эмболизация печеночных артерий. Для ДЭ использовался мелкопористый полимер гидрогеля сферической или цилиндрической формы D=0,5-0,75мм, L=5-15мм. При КЭ дополнительно имплантировалась одна или нескольких спиралей TRUFILLCodman (США), размером 0.018‖-0.021‖. ПЭ осуществлялась путем имплантации только спиралей.
Использование того или иного вида ЭПА определялось как видом ГО, так и индивидуальными особенностями региональной ангиоархитектоники. Завершающим этапом рентгенэндоваскулярного вмешательства являлась оценка выполненной ЭПА, путем вторичного контрастирования сосудов печени из бассейна общей печеночной артерии.
Результаты исследований и их обсуждение
В результате проведенного перед ангиографией всем пациентам УЗИ печени, во всех случаях был установлен очаговый характер изменений, при этом точная локализация, распространенность и синтопия ГО печени была установлена в 91,3% случаев. Эхографически ГО печени проявлялись изображением неоднородной по плотности структуры с гипоэхогенными лакунами и неровными контурами. Проведенные ангиографические исследования подтвердили диагностическую достоверность УЗИ исследования во всех случаях, позволив максимально точно определить локализацию, объем, характер, синтопию ГО печени и перейти от диагностического этапа к лечебному –эмболизации печеночных артерий.
После проведения диагностической артериографии сосудов печени из бассейна общей печеночной артерии, было определено сегментарное проекционное расположение ГО печени у исследованных больных (Табл.1).
Таблица 1
Распределение гиперваскулярных образований по сегментам печени
|
Локализация по сегментам
|
Сегменты печени
|
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
V
|
VI
|
VII
|
VIII
|
|
Число наблюдений
|
2
|
4
|
4
|
10
|
9
|
3
|
15
|
11
|
Таким образом, наибольший процент ГО печени был локализован в VII (26%) и VIII (19%) сегментах печени. В IV сегменте локализовалось 17,5%, в V сегменте – 15,5%. Во II и III сегментах было локализовано по 7%, в VI сегменте локализация была у 5%, и всего 2 случая локализации в I сегменте были у 3% больных.
Эмболизация печеночных артерий была выполнена всем обследованным пациентам (n=58). 42 пациентам (72%) была выполнена дистальная эмболизация, 12 пациентам (20,5%) – комбинированная эмболизация и 4 пациентам (7,5%) – проксимальная эмболизация артерий печени (Рисунок 1).
Рис.1.
Результатом хорошо проведенной ЭПА служило сильное уменьшение, либо полное отсутствие накопления контрастного средства в ГО печени при контрольном контрастировании сосудов (Рисунок 2).
Рис.2. Ангиограммы результатов эмболизации печеночных артерий при различных видах гиперваскулярных образований печени.
В отдаленном послеоперационном периоде у 7 пациентов (12%) после ДЭ потребовалась повторная дополнительная эмболизация, поскольку определялось восстановление кровотока в ГО. Также повторная эмболизация была в 1 случае (1,7%) после ПЭ по той же причине. У остальных 50 пациентов (86,3%) дополнительных эмболизаций не потребовалось, что было подтверждено данными контрольной ангиографии через 1 год. У этих пациентов отмечалось резкое снижение или полное отсутствие кровотока в области ГО (Рисунок 3).
Рис.3. Отдаленный послеоперационный период
Выводы
Таким образом, после проведения проксимальной и дистальной эмболизации, в ряде случаев, была необходима повторная эмболизация печеночных артерий, поскольку по данным диагностических ангиографий в отдаленном послеоперационном периоде определялось восстановление кровотока в ГО печени (n=8). Комбинированная эмболизация печеночных артерий показала эффективность редукции кровотока в гиперваскулярных образованиях печени во всех случаях (n=12). Однако, применение комбинированной эмболизации возможно не всегда, из-за ангиоархитектонических особенностей гиперваскулярных образований печени.
Список литературы
1. Jackson IT, Careno R, Potparic Z, Hussain K. Hemangiomas, vascular malformations, and lymphovenous malformations: classification and methods of treatment. PlastReconstr Surg. 1993; 91:1216-1230.
2. Kasabach, H. H., and К. K. Merritt. 1940. Capillary hemangiomas with extensive purpura. Am. J. Dis. Child. 59:1063-1070.
3. Katzen B.L. Interventional diagnostic and therapeutic procedures, Comprehensive Manuale in Radiology. Springer-Verlag. New York Inc., 1980. – 155 p.
4. Панкова Г.Е., Чернышѐв В.Н. Рентгеноконтрастные исследования сосудов //Хирургия сосудов. Куйбышев, 1974. – С. 5-13.
5. Петров Е.И. Изменения системы гемостаза и их коррекция у детей с гемангиомами печени. ФГБУ «НЦЗД» РАМН. Дис. к. м. н. М., 2012. C. 14-19.
6. Полысалов В.Н. Гемангиомы печени. – Монография, 1999. С – 13-30.
7. Поцелуев Д. Д., Караев О. С., Горгоц О. В., Степанова О. А. Эндоваскулярная окклюзия в хирургической клинике. Хирургия Казахстана, 1995, N 5-6. C.44-47.
8. Рабкин И.Х. Руководство по ангиографии. М.: Медицина, 1977. – 280 с.
9. Хомяков С.Д., Игнатенко Ю.Т., Кулагин В.Н. Ангиографический метод в определении степени артериализации и стадий развития гемангиом печени. - Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2006. – С. 49.
