Женщина 28 лет доставлена бригадой скорой помощи в стационар инфекционного отделения с жалобами на затруднение дыхания, одышку, кашель. Была осмотрена дежурным врачом инфекционного отделения. Из анамнеза выяснено - со слов болеет уже 3 недели, когда впервые появились жалобы на першение в горле, кашель, за специализированной помощью не обращалась, лечилась дома. ВИЧ-инфицирована минимум с 2011 года. Состоит на учете в ВИЧ-центре, однако от лечения и профилактики отказывалась. Объективно – кожные покровы и видимые слизистые бледные, отеков нет. Дыхание при аускультации жесткое, резко ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, над всей поверхностью разнокалиберные хрипы. Одышка смешенного характера ЧД – 40 мин-1. Гемодинамические показатели стабильные АД – 120/80 мм.рт.ст. ЧСС – 120 уд. мин-1. Осмотрена акушер- гинекологом в связи с беременностью. Данная беременность 7-я. Живот увеличен за счет беременной матки, матка вне тонуса с четкими контурами. Положение плода продольное, головное. Сердцебиения плода ясные, ритмичные до 148 уд. мин-1. Шейка матки плотная, длиной 2,5 см., цервикальный канал пропускает 1 палец. Плодный пузырь цел. Выделения слизистые, светлые. В телефонном режиме консультирована специалистом ВИЧ-центра. Выполнен экспресс-тест ВИЧ – положительный. На момент осмотра состояние больной расценено как тяжелое. Поставлен диагноз – беременность 35 недель, ВИЧ-инфекция неуточненной стадии. Пневмония? ДН– 2 ст.

Принято решение:

В связи с тяжестью состояния пациентки, обусловленное дыхательной недостаточностью наблюдение и лечение в условиях отделения реанимации.

Полное клинико-лабораторное обследование, в том числе выполнение КТ грудной клетки (по жизненным показаниям) для уточнения диагноза.

Консилиум после дообследования для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения и возможности пролонгирования беременности.

Перед переводом в реанимационное отделение  выполнено КТ исследование легких. Заключение – КТ

признаки 2-х сторонняя полисегментарная пневмония, специфическая? (туберкулез?). Консультация фтизиатра.

На момент поступления больной в отделение реанимации – состояние тяжелое, обусловлено 2-х сторонней полисегментарной пневмонией, ОРДС – 1ст.(фаза экссудации),ДН – 1-2ст. на фоне ВИЧ-инфекции. В сознании, адекватна. Кожные покровы бледные, умеренный акроцианоз. t0- 37.00C Дыхание спонтанное. Одышка смешенного характера ЧД – 35 мин-1. Аускультативно – жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах, больше справа, 2-х сторонние проводные хрипы. Инсуфляция кислорода через маску – 3 л/мин. SpO2-93%. Гемодинамика устойчивая АД – 115/60 мм.рт.ст., ЧСС – 115 уд. мин-1. Осуществлена катетеризация центральной вены. (ЦВД отрицательное). Синдром абдоминальной гипертензии ВБД (+16мм.рт.ст.). В анализе крови умеренная анемия Hb – 89 г/л., эр – 3,5×1012., гипопротеинемия, тромбоцитопения - 149×109 По данным КЩС – декомпенсированный дыхательный алкалоз. pH – 7.47. pCO2 – 25.0mmHg, pO2 – 77.0mmHg. По данным коагулограммы – ДВС в стадии гиперкоагуляции. ЭКГ – синусовая тахикардия, диффузные изменения миокарда обоих жедудочков. Оценка тяжести по шкале SAPS

Таблица 1  

(Simplfied Acute Physiological Score)

Причина госпитализации в ОРИТ нехирургический профиль 6	Сопутствующие заболевания СПИД 17		Шкала Глазго (Help) 14-15
Возраст <40	Систолическое АД N		ЧСС 120-150 4
Температура 370C	ИВЛ / CPAP PaO2/FIO2(mmHg) >=200		Диурез 0,5-0,99л/24ч
Мочевина сыворотки или BUN 10-29mmol/L	Лейкоциты 1000-19000/mm3		Калий <3mEg/l
Натрий 125-144mEg/l	HCO3 - 15-19mEg/l		Билирубин <68,4ммоль/л
Предположительный риск смерти 43,8%		0,251121861 Logit = Logit = -7,7631+0,0737*(SAPS II)+0,9971*ln((SAPS II)+1) Предположительный риск смерти =e(Logit)/(1+e(Logit))

 

Получена консультация специалиста гематолога с заключением – умеренная анемия смешенного генеза, средней степени тяжести.

Учитывая тяжесть состояния пациентки, обусловленное основным заболеванием – внебольничной 2-х сторонней полисегментарной пневмонией на фоне ВИЧ-инфекции, необходимость адекватной антибактериальной терапии, которая противопоказана при беременности, с целью уменьшения потребности организма матери в кислороде, с целью ликвидации абдоминального компартмент-синдрома для увеличения подвижности диафрагмы  и увеличение жизненной  емкости легких. А так же  принимая во  внимание декомпенсированную форму фетоплацентарной недостаточности решено выполнить экстренное родоразрешение путем операции Кесарево сечение в нижнематочном сегменте.

По окончанию операции больная переведена в анестезиолого-реанимационное отделение для дальнейшей терапии. Находилась на ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Респираторная поддержка с режимом вентиляции SIMV (ДО-400мл, ЧД до 20 мин-1., FiO2-35%. PEEP- 5 см. вод. ст., Psupp – 10 см.вод.ст.) SpO2- 95%.

Таблица 2

Индекс повреждения легких (LIS)=2,5

R легких	Билатеральная инфильтрация над всей поверхностью
PaO2/FiO2	>200
Compliance	20-39
PEEP	5 см.вод.ст.

 

Гемодинамические показатели оставались стабильными АД – 105/50 мм.рт.ст. ЧСС – 110 уд. мин-1. ЦВД =

+2 см. вод. ст., КЩС корригировано pH – 7.37. pCO2 – 39.0mmHg, pO2 – 45.9mmHg. В ОАК – анемия Hb – 74 г/л, эр – 3.0×1012. Лейкоцитарная формула Л – 11.1×109, п/я – 29%, с/я – 65%. Тромбоцитопения - 196×109 г/л. Коагулограмма – ДВС в стадии гиперкоагуляции. ВБД – (+6 мм.рт.ст.)

В условиях АРО осмотрена специалистом ВИЧ-центра с заключением – внебольничная 2-х сторонняя полисегментарная пневмония, на фоне терминальной стадии ВИЧ-инфекции (4В).

С учетом имеющихся данных лабораторных показателей и консультации специалистов была назначена следующая терапия: Антибактериальная – Клацид – 0.5гр/2р/сут., Ванкорус – 1гр/2р/сут., Цилопенем – 1гр/4р/сут. Инфузионная терапия – в объеме до 2л. (поляризующая смесь, белковые препараты альбумин 10% - 200мл., препараты крови – отмытые эритроциты с индивидуальным подбором – 2 дозы). С целью коррекции свертывающей системы крови Цибор – 25000МЕ. Для проведения энтерального питания установлен назогастральный зонд.

В течении 2-х и 3-х суток состояние больной прогрессивно ухудшалось. Расценивалось как крайне тяжелое с умеренно отрицательной динамикой. Отмечалось нарастание явлений ОРДС, с увеличением кислородной зависимости, что потребовало изменений параметров вентиляции. SIMV (ДО – 0.3, ЧД – 20-25 мин-1., FiO2 – 45%, PEEP – 12 см.вод.ст., Psupp – 10 см.вод.ст). SpO2 – 93-95%. По данным R-контроля – 2-х сторонняя полисегментарная пневмония, левосторонний экссудативный плеврит, отрицательная динамика.

Таблица 3

Индекс повреждения легких (LIS)=3,5

R легких	Билатеральная инфильтрация над всей поверхностью
PaO2/FiO2	<100
Compliance	20-39
PEEP	12 см.вод.ст.

 

Ежедневно проводилась эндоскопическая санация трахеобронхиального дерева с большим количеством густого слизистого отделяемого. 3-х кратный анализ на БК – отрицательный.

На 4-и сутки состояние больной крайне тяжелое с отрицательной динамикой. Отмечались признаки отека, набухание оболочек головного мозга с прогрессивным нарушением сознания до кома-1. Режим вентиляции оставался на прежних параметрах. Индекс повреждения легких (LIS) существенно не менялся. Произведена оценка тяжести состояния по шкале SAPS.

    

    УЗИ органов грудной клетки – явления бак. эндокардита, с преимущественным поражением аортального клапана и формированием недостаточности аортального клапана, малый экссудативный плеврит слева. Был проведен консилиум в составе врача реаниматолога, инфекциониста, специалиста ВИЧ-центра, терапевта, акушер-гинеколога, невролога. По данным консилиума уточнен диагноз: ВИЧ-инфекция 4-В стадии, фаза прогрессирования, сепсис с поражением легких (2-х сторонняя полисегментарная пневмония, левосторонний эксудативный плеврит), ОРДС 3ст.(фаза экссудации), эндокардит с поражением аортального клапана и формированием его недостаточности. Кандидоз слизистых полости рта, онихомикоз. Herpes zoster. Иммуносупрессия 3 ст. Умеренная анемия смешенного генеза, средней степени тяжести. Осложнения: ДН-3 ст. Синдром полиорганной недостаточности., Острое поражение почек., ХСН 1-2 ст. По данным консилиума решено:

1.   Продолжить проводимую антибактериальную терапию с заменой клацида на лефлобакт по 500мг 2р/сут.

2.   Добавлены: противовирусная терапия Ставудин – 1 caps 2р/сут., Ламивудин – 150 мг 2р/сут., Калетра (лопинавир 200 мг+ритонавир 50 мг)., Фузеон – 90 мг/сут. в терапию добавлены противогрибковый препарат (флуконабол – 2 мг/сут) и иммуностимулятор (иммуновенин по 50 мг). Препараты железа (Сорбифер-дуо) per os. Линекс. β-блокаторы с целью коррекции тахикардии. Мочегонные – маннит (200мл/сут)

3. С целью продленной ИВЛ, санации ТБД постановка трахеостомы.

В лабораторных показателях сохранялась умеренная анемия Hb – 85 г/л, эр – 3.1×1012 Лейкоцитарная формула Л – 8.9×109, п/я – 18%, с/я – 74%. КЩС – метаболический ацидоз, компенсированный дыхательным алкалозом. (pH – 7.38., pCO2 – 36.0mmHg, pO2 – 39.0mmHg.,ВЕ – (-3.8). Коагулограмма – норма коагуляция. Показатели гемодинамики АД 115-125/75 мм.рт.ст. ЧСС – 110-115 уд. мин-1. ЦВД=+4 см.вод.ст.

В условиях отделения анестезиологии и реанимации под ТВА была выполнена операция трахеотомия. Режим вентиляции SIMV (ДО – 0.3, ЧД – 25 мин-1., FiO2 – 40%, PEEP – 10 см.вод.ст., Psupp – 10 см.вод.ст). SpO2 – 93-95%. Ежедневная эндоскопическая санация ТБД – отделяемое слизистого характера.

Регресс симптоматики и улучшение состояния пациентки отмечались на 7- 8 сутки нахождения в АРО. Больная в сознании, ориентирована. Респираторная поддержка - CPAP (ДО – 0.5, ЧД – 14 мин-1., FiO2 – 30%, PEEP – 5 см.вод.ст., Psupp – 10 см. вод. ст). SpO2 – 98-99%. По данным рентгенологического исследования легких – левосторонняя пневмония в стадии рассасывания. ОРДС (фаза пролиферации). Лейкоцитарная формула Л – 4.9×109, п/я – 7%, с/я – 76%. Показатели коагулограммы – норма коагуляция. КЩС pH – 7.39. pCO2 – 39.0mmHg, pO2 – 46.0mmHg. Оценка тяжести по шкале SAPS

 

В последующие 48 часов произведено снижение Psupp  – до 5 см.вод.ст.,  FiO2 – до 21% и перевод на спонтанное дыхание с удалением трахеостомы.

На 10-е сутки пациентка переведена в профильное отделение.