Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ

Авторы:
Город:
Симферополь
ВУЗ:
Дата:
28 марта 2016г.

Одним из наиболее тяжелых нарушений, ассоциированных с ожирением, является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) [3].

СОАС – это серьезное, потенциально угрожающее жизни пациента состояние, характеризующееся развитием остановок дыхания во время сна длительностью более 10 секунд с частотой развития более 15 в час [2,12].

Частота СОАС в популяции колеблется от 5 до 10%. Среди них тяжелые формы составляют примерно 2% случаев [7,8]. Встречается СОАС у 2-4% мужчин и 1-2% женщин среднего возраста, причем заболеваемость повышается с возрастом и увеличением индекса массы тела. Среди больных страдающих ожирением распространенность СОАС составляет более 30%, а согласно некоторым данным - 50-98% [4]. СОАС чаще всего возникает у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2 [3,5].

Ожирение влияет на дыхание во время сна различными способами. Во-первых, избыточное отложение жировой клетчатки в области шеи способствует спадению верхних дыхательных путей на уровне глотки, что приводит к обструктивному апноэ сна [3,14]. Во-вторых, наличие избыточной жировой ткани в области грудной стенки и внутригрудном пространстве, а так же абдоминальное ожирение снижает возможность легких полностью расправляться, что вызывает ухудшение вентиляции легких вплоть до рестриктивного типа дыхания [11].

Причинно-следственные отношения между ожирением и СОАС могут предрасполагать к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Механизм влияния ожирения на появление симптомов ГЭРБ подтверждают многие исследования [5,10]. Повышение внутрибрюшного давления, вследствие абдоминального ожирения ведет к недостаточности нижнего сфинктера пищевода и как следствие заброс кислого желудочного содержимого в пищевод. Осложнением рефлюкса являются отоларингологические и респираторные проявления ГЭРБ, которые в свою очередь могут усугублять течение хронических заболеваний лёгких, таких как бронхиальная астма (БА) [1,6,9]. По разным данным, у 30–85 % больных БА наблюдаются патологические гастроэзофагеальные рефлюксы, которые могут инициировать приступы удушья, особенно в ночной период [9,10]. В настоящее время остается нерешенным, является ли ГЭРБ важным причинным или усиливающим фактором в патогенезе СОАС.

Таким образом, ожирение вносит значимый вклад в возникновение и течение как СОАС, так и ГЭРБ. Однако изучение основных взаимоотягощающих факторов между этими заболеваниями остается одним из перспективных направлений в определение их диагностики и лечения.

Материалы и методы

Контингент обследуемых состоял из 125 лиц мужского и женского пола в возрасте от 21 до 70 лет. В первую (основную) группу включено 93 пациента страдающих СОАС в сочетании с ГЭРБ, вторую группу (сравнения) составили 32 больных с СОАС не имеющих ГЭРБ.

Всем исследуемым пациентам предлагалось ответить на вопросы анкеты - опросника, в которой указывались пол, возраст, давность заболевания, наличие вредных привычек. Анкета опросник включала также вопросы, характеризовавшие основные клинические проявления ГЭРБ и СОАС, шкалу ReQuest, Эпвортскую шкалу дневной сонливости (Epworth Sleepiness Scale) и анкету скрининг синдрома апноэ во сне (САС).

При первичном обследовании больных измерялись антропометрические показатели – вес (кг), рост (м), окружность шеи, талии и бедра (см). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле Кетле: масса тела (кг)/рост (м2). В результате полученных данных по классификации ВОЗ [1997] выделяли больных с: нормальной массой тела (ИМТ 18,5 – 24,9); дефицитом (ИМТ <18,5); избыточной массой тела (ИМТ 25,0 – 29,9); ожирением I степени (ИМТ 30,0 – 34,9); ожирение II степени (ИМТ 35,0-39,9); ожирение III степени (ИМТ >40).

Программа инструментального обследования больных с целью верификации диагноза ГЭРБ включала эндоскопию с использованием видеоэндоскопа WG 88FP фирмы «Fudjinon». При описании изменений в слизистой оболочке пищевода применялись эндоскопические критерии тяжести рефлюкс-эзофагита (Лос - Анджелесская классификация, 1998 г.).

Согласно принятым в 1999 г. критериям диагностики Американской Академии медицины сна с целью верификации диагноза СОАС всем больным было проведено полисомнографическое исследование на аппаратно-программном комплексе «Alice 5 sleep System» компании Philips Respironics. Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) вычислялся по формуле: (количество апноэ + количество гипопноэ) / длительность сна в часах. ИАГ рассматривается в качестве основного критерия оценки тяжести нарушений дыхания во время сна. Критериями степени тяжести служили число и длительность приступов апноэ и гипопноэ за 1 ч ночного сна. Выделяют 3 степени тяжести течения СОАС: 1) легкое течение (от 5 до 15 приступов в 1 ч); 2) течение средней тяжести (от 15 до 30 приступов) и 3) тяжелое течение (более 30 приступов) [7].

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ «Statistica 6».

Результаты и обсуждение

Сравнительный анализ возрастного и гендерного состава лиц в исследуемых группах представлены в Табл.1.



В 1 группе были выявлены достоверные различия встречаемости СОАС и ГЭРБ между мужчинами (61,3%) и женщинами (38,7%). При анализе возрастных групп было отмечено, что у мужчин возраст старше 41 года ассоциирован с более высокой (в 2,4 раза) частотой СОАС и ГЭРБ по сравнению с пациентами молодого возраста (р<0,05), а у женщин в этом возрасте заболеваемость увеличивалась в 5,2 раза (р<0,05).

У лиц старше 60 лет наблюдалась тенденция к снижению частоты СОАС и ГЭРБ, что, вероятно, связано с повышением смертности таких пациентов от осложнений.

Для пациентов 2 группы с СОАС высоко значимым является фактор пожилого возраста и мужского пола. В исследуемой группе значительный рост заболеваемости СОАС наблюдался в пожилом возрасте у 12 (37,5%) мужчин и у 10 (31,3%) женщин, в среднем возрасте аналогичные показатели увеличились у мужчин в 2 раза, у женщин - в 10 раз (р<0,05).

Преобладание мужчин над женщинами (в соотношении 1,6:1 соответственно) в двух группах, определяет статус мужского пола как некоррегируемого фактора риска СОАС. Высокий прирост заболеваемости среди женщин в (1 группе в 5,2 раза и во 2 группе в 10 раз) наблюдался преимущественно в среднем и пожилом возрасте.

Анализируя высокую частоту заболеваемости в основной группе в возрасте старше 41 года было установлено, что большинство больных с СОАС и ГЭРБ (97,8%) страдали избыточной массой тела и ожирением. Несмотря на накопившиеся в литературе факты о взаимной связи между двумя состояниями - ожирением и СОАС, ожирением и ГЭРБ не ясно, действительно ли ожирение способствует развитию данной патологии или просто часто сочетается с ней. Поэтому целью данного этапа работы было оценить распространенность избыточной массы тела и ожирения среди больных двух групп (Табл.2)


Таблица 2  

Распределение пациентов основной и контрольной групп в зависимости от индекса массы тела.


Признак

1 группа

СОАС+ГЭРБ (n=93)

2 группа

СОАС (n=32)

М

Ж

М

Ж

Среднее значение

ИМТ (кг/м2)

33,9±1,1

37,9±1.4*

32,7±1,4

32,2±2,2

Итого:

35,5±0,9*

32,5±0,2

Примечание: * р<0,05 – достоверность различий в сравнении с показателями у больных 2 группы

 

 

При анализе исходных антропометрических данных было выявлено, что у 35,5% пациентов имелась избыточная масса тела (ИМТ>25). Средний показатель ИМТ у пациентов основной группы был достоверно выше (35,5±0,9 кг/м2) в сравнении с группой контроля (32,5±0,2 кг/м2) (р<0,05). В обеих группах отсутствовали пациенты со сниженной массой тела (ИМТ<18,5). Таким образом, у больных СОАС и ГЭРБ с увеличением возраста нарастала масса тела, как у мужчин, так и у женщин.

В основной группе женский пол наиболее часто ассоциировался с ожирением II степени (ИМТ 37,9±1.4 кг/м2 ), а в группе контроля - с ожирением I степени (ИМТ 32,2±2,2 кг/м2) (р<0,05). Наиболее высокое значение ИМТ отмечено у пациенток основной группы в возрасте старше 41 года, у которых наличие ожирения ассоциировано с тяжестью СОАС и ГЭРБ в 5 раз чаще, чем в молодом возрасте (p<0,05). В мужской популяции ожирение чаще встречалось в возрасте старше 60 лет. У таких пациентов частота СОАС была достоверно выше в сравнении с пациентами среднего возраста (p<0,05).

Наиболее значимыми предикторами СОАС являются увеличение окружности шеи (ОШ) и отношения окружности талии (ОТ) к окружности бёдер (ОБ). Так, по данным Smith W.M.,2009, к группе с высокой вероятностью нарушений дыхания во сне относятся мужчины с ОШ ≥ 43 см и женщины с ОШ ≥ 37 см и соотношением ОТ/ОБ >0.95 у мужчин, ОТ/ОБ >0.8 у женщин [14].

Нами были проанализированы выше перечисленные параметры у больных основной и контрольной группы (Табл.3)




Таблица 3 Распределение пациентов основной и контрольной групп в зависимости от окружности шеи, талии и бёдер.

антропометрические данные

1 группа

СОАС+ГЭРБ (n=93)

2 группа

СОАС (n=32)

Окружность шеи, см

41,5±0,2*

40,1±0,3

Окружность талии, см

105,3±1,4*

99,7±1,8

Окружность бёдер, см

133,7±1,4*

130,4±1,8

Индекс талия/бедро

0,78

0,76

Примечание: * р<0,05 – достоверность различий в сравнении с показателями у больных 2 группы.

 

 

В группе больных СОАС и ГЭРБ выявлена отчетливая тенденция к увеличению размеров ОШ (p < 0,05), ОТ (p < 0,05) и соотношения ОТ/ОБ (p < 0,05) по сравнению с группой контроля. Обнаружена положительная корреляция между ОШ и ОТ (r=0,55, p < 0,001) в основной группе, что указывает на центральное распределение жира, включая область шеи и живота у больных СОАС и ГЭРБ.

У всех больных при первичной эзофагогастродуоденоскопи (ЭГДС) оценивалась степень выраженности эзофагита, которая представлена в Табл.4.

Таблица 4 Результаты эндоскопического исследования у больных основной группы в зависимости от степени тяжести СОАС.

 

 

Патология

 

Легкая

Степень тяжести СОАС (ИАГ)

Средней тяжести

 

Тяжелая

 

Всего

(n =30)

(n =36)

(n =27)

(n = 93)

Эндоскопически негативная

(НЭРБ)

 

16 (53,3%)*

 

6 (16,7%)

 

3 (11,1%)

 

25 (26,9%)

Эндоскопически позитивная

ГЭРБ:

“А” степень

 

 

 

8 (26,6%)

 

 

 

7 (19,4%)

 

 

 

5 (18,5%)

 

 

 

20 (21,5%)

“В” степень

4 (13,3%)

14 (38,9%)*

8 (29,6%)

26 (27,9%)

“С” степень

2 (6,6%)

8 (22,2%)

9 (33,3%)*

19 (20,4%)

“D” степень

0

1 (2,8%)

2 (7,4%)

3 (3,2%)

Недостаточность кардии

14 (46,6%)

17 (47,2%)

21 (77,7%)*

52 (55,9%)

Дуоденогастральный

рефлюкс

 

6 (20,0%)

 

9 (25,0%)

 

13 (48,1%)

 

28 (30,1%)

Примечание: * р<0,05 – достоверность различий в сравнении с показателями легкого течения СОАС, средней тяжестью и тяжелым течением

 

 

При ЭГДС у 68 (73,8%) пациентов с СОАС была выявлена ГЭРБ. Из них у 20 (21,5%) больных обнаружена

«А» степень, у 26 (27,9%) – «В» степень, у 19 (20,4%) – «С» степень, у 3 (3,2%) - «D» степень тяжести. У 25 (26,9%) пациентов установлена эндоскопически негативная форма рефлюксной болезни (НЭРБ). Установлена зависимость изменений эндоскопической картины пищевода от степени тяжести течения СОАС: НЭРБ чаще наблюдались при легкой степени СОАС (53,3%), а при умеренной и тяжелой форме СОАС превалировала ГЭРБ

«В» и «С» степени тяжести (38,9% и 33,3%, соответственно) (р<0,05).

При оценке сочетания ГЭРБ с другой эндоскопической патологией выявлено, что наиболее часто ГЭРБ сочетается с недостаточностью кардии и тяжелыми формами СОАС. Так, частота встречаемости недостаточности кардии составила у больных легкой формой СОАС- 46,6%, умеренной – 47,2%, тяжелой формой – 77,7% (р<0,05). Проявления эзофагита часто сопровождались дуоденогастральным рефлюксом, доля которых повышалась с нарастанием степени тяжести СОАС. Так, внутри группы с легким течением СОАС частота обнаружения эзофагита и дуоденогастрального рефлюкса составила 6 (20,0%) больных, а у пациентов тяжелой формой СОАС - 13 (48,1%). Таким образом, у больных основной группы выявлена прямая связь между степенью тяжести СОАС и выраженностью эндоскопических проявлений ГЭРБ.



Выводы:

1.   Риск развития коморбидности СОАС и ГЭРБ статистически значимо увеличивают следующие факторы: возраст, мужской пол, ожирение.

2.    Инцидентность СОАС и ГЭРБ у мужчин в возрасте  старше  41 года увеличивается в 2,4 раза  по сравнению с пациентами моложе 41 года (p < 0,05), а у женщин - в 5,2 раза (p < 0,05).

3.   У больных СОАС и ГЭРБ наиболее часто встречаемой ассоциацией является избыточная масса тела у мужчин в возрасте старше 60 лет (p < 0,05), а у женщин ожирение в возрасте старше 41 года (p < 0,05).

4.   У пациентов с легкой степенью СОАС достоверно чаще встречается неэрозивная рефлюксная болезнь, а при умеренной и тяжелой форме СОАС преобладает рефлюкс-эзофагит В и С степени тяжести.

 

 

Список литературы

1.     Бейтуганов И.М., Чучалин А.Г. Рефлюкс индуцированная бронхиальная астма // Рус.мед.журнал, 1998.- Т.6,№17. С.5-8.

2.     Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Меликулов А. Х. и соавт. Обструктивное апноэ сна и внезапная смерть // Анналы аритмологии. 2010. Т. 7. № 2. С. 15-25.

3.     Бузунов Р.В.  Синдром обструктивного апноэ сна в сочетании с ожирением: особенности патогенезе, диагностики и лечения// Дисс. … д-ра мед. наук. – М.,- 2003.

4.     Полуэктов М. Г. Расстройства дыхания во время сна у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. …канд.мед. наук. – М., 1997.

5.     Триодина О.В. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией с синдромом обструктивного апноэ сна в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – М.,2012.

6.     Фадеенко Г.Д. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Здоров’я України. – 2006. – № 9. – С. 20–22.

7.     American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research // Sleep.- 1999.- Vol. 22.- P. 667-689.

8.     American Sleep Disorders Association Standards of Practice Committee Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures. Polysomnography Task Force // Sleep.- 1997.- Vol. 20.- P. 406-422.

9.     Goodall RJR, Earis JE, et al. Relationship between asthma and gastroesophageal reflux. Thoraх 1981;36:116–21

10. Graf K. I. [et al.] Gastroesophageal reflux in patients with sleep apnea syndrome // Gastroenterol. – 1995. – Vol. 33. – P. 689-693.

11. Guilleminault C., Stoohs R., Clerk A., Cetel M., Maistros P. A cause of excessive daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome. // Chest.- 1993.- V.104.- P. 781-787.

12. Guilleminault C., Tilkian A., Dement W.C. The sleep apnea syndromes // Am. Rev. Med.- 1976.- Vol. 27.- P. 465 – 484.

13. Smith W.M. Obstructive Sleep Apnea, Home Sleep monitoring on line. - http:// emedicine.medscape.com/article/ 1518830-overview; 2009.

14. Yung R, Kuhlo W. Neuropsychological studies of abnormal night sleep and the Pickwickian syndrome. Prog Brain Res 1965; 18: 140–59.