Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Авторы:
Город:
Симферополь
ВУЗ:
Дата:
28 марта 2016г.

Сердечная недостаточность – это патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Проявляется как результат ишемической болезни сердца, пороков сердца, артериальной гипертензии, заболеваний легких, миокардита, ревматизма. В подавляющем большинстве случаев сердечная недостаточность – это естественный исход многих заболеваний сердца и сосудов.

В настоящее время одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире помимо заболеваний сердечно-сосудистой системы является хроническая обструктивная болезнь легких. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) относит ХОБЛ к группе заболеваний с высоким уровнем социального бремени, так как она имеет широкое распространение как в развитых, так и в развивающихся странах. Легочная гипертензия (ЛГ) и ее прямое следствие – хроническое легочное сердце – являются наиболее частыми и прогностически неблагоприятными осложнениями ХОБЛ. Критерием наличия ЛГ при хронических заболеваниях легких является повышение среднего давления в легочной артерии (Рра) в условиях покоя выше 20 мм рт. ст. (в норме данный показатель находится в пределах 9–16 мм рт. ст.). Кроме ЛГ, очень популярным понятием является cor pulmonale – легочное сердце. Комитет экспертов ВОЗ предложил следующее определение: «сor pulmonale – гипертрофия правого желудочка, являющаяся следствием заболеваний, нарушающих функцию и структуру легких…».

Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ЛГ при ХОБЛ обычно не имеют такого значения, как при других формах ЛГ, что связано с относительно невысоким повышением Ppa и влиянием легочной гиперинфляции на позиционные изменения сердца. К основным ЭКГ-критериям ЛГ относятся: 1) поворот электрической оси сердца более 110° (при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса); 2) R < S в отведении V6; 3) амплитуда зубца Р более 0,20 mV в отведениях II, III, aVF и поворот электрической оси зубца Р более 90°; 4) блокада (чаще неполная) правой ножки пучка Гиса; 5) признак S1S2S3; 6) признак S1Q3;

1)    низкий вольтаж QRS. Некоторые из данных признаков могут иметь важное прогностическое значение. В исследовании R. Incalzi и соавт., в котором проводилось наблюдение за 263 больными ХОБЛ в течение 13 лет, было показано, что такие ЭКГ-признаки, как перегрузка правого предсердия и признак S1S2S3, являются сильными предикторами летальности больных (отношение риска – ОР – 1,58; 95 % ДИ: 1,15–2,18 и ОР 1,81; 95 % ДИ: 1,22–2,69 соответственно).

Цель работы – изучить особенности электрокардиографических изменений у больных хронической сердечной недостаточностью с систолической дисфункцией левого желудочка на фоне хронической обструктивной болезни легких.

Под наблюдением находилось 156 человек в возрасте от 40 до 80 лет (в среднем 55,6 ± 12,4) из них 45 (28,8 %) женщин и 111 (71,2 %) мужчин. На момент обследования курили 114 (73 %) человек, из них 23 (14,7 %) женщин со стажем курения от 7 до 50 лет (индекс курильщика > 10 пачка/лет), 31 (19,9 %) пациент за предшествующие 2–3 года отказался от вредной привычки, 11 (7 %) больных никогда не курили. Все пациенты были разделены на три группы в соответствии с основным заболеванием, сопоставимые по полу, возрасту и сопутствующей патологии.

Первую группу (n = 50) составляли больные ХОБЛ III стадии (группа С) (ОФВ1 от 30 % до 50 %), во вторую группу (n = 52) были включены пациенты с хронической сердечной недостаточностью с систолической дисфункцией левого желудочка, в третью (n = 54) – пациенты с сочетанной патологией ХОБЛ III стадии (группа С) и ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка.

Всем пациентам при поступлении в стационар были проведены физикальное обследование, лабораторные анализы, электрокардиография и эхокардиография (ЭхоКГ), спирография, компьютерная томография органов грудной клетки. Обследование проводили при гемодинамически компенсированном состоянии пациентов. Терапия основного и сопутствующих заболеваний проводилась согласно действующим рекомендациям МЗ РФ.

Из 104 страдающих ХОБЛ пациентов 55 (52,9 %) больных находились в стационаре в связи с ухудшением состояния на фоне неинфекционного обострения (усиление одышки), у 31 (29,8 %) пациентов отмечалось бактериальное обострение (увеличение отхождения мокроты, усиление ее гнойности), в связи с чем пациенты получали дополнительно антибактериальную терапию макролидами (кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки). Остальные 18 (17,3 %) человек были госпитализированы в связи с обострением сердечно- сосудистого заболевания.

Хроническая сердечная недостаточность у находившихся под наблюдением 106 пациентов была обусловлена следующими патологическими состояниями: хронической ревматической болезнью сердца страдали 4 (3,8 %), дилатационная  кардиомиопатия была выявлена у 8 (7,5 %) человек. У остальных 94 (88,6 %) обследуемых была ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II ф. к. у 10 (9,4 %), III ф. к. у 27 (25,5 %), IV ф. к. у 9 (8,5 %) человек; диффузный кардиосклероз у 43 (40,5 %), постинфарктный кардиосклероз у 42 (39,6 %), атеросклероз коронарных артерий и аорты у 70 (66 %), мерцательная аритмия у 40 (37,7 %) пациентов. Гипертонической болезнью страдали 49 (46,2 %), из них I стадия была у 2 (4,08 %), II – у 27 (55,1 %) и III – у 20 (40,8 %) больных. Симптоматическая артериальная гипертензия выявлена у 45 (42,5 %) человек. ХСН II А стадии у 85 (80,2 %), II Б – у 18 (17 %) и III – у 3 (2,8 %) пациентов. Гидроперикард был диагностирован у 13 (12,3 %) человек и у 3 (2,9 %) – гидроторакс. У всех пациентов хроническая сердечная недостаточность была со сниженной систолической функцией левого желудочка. В анамнезе у двоих (3,7 %) больных было проведено аорто-коронарное шунтирование.

Изменения на ЭКГ представлены в Табл.1.


Таблица 1  

Изменения ЭКГ в зависимости от группы наблюдения

  

Изменения ЭКГ

1 группа (n = 50)

2 группа (n = 52)

3 группа (n = 54)

Синусовый ритм

50 (100 %)

34 (65,4 %)

34 (63 %)

Мерцание предсердий

17 (32,7 %)

17 (32,5 %)

Трепетание предсердий

1 (1,9 %)

3 (5,5 %)

Желудочковая экстрасистолия

(бигеминии)

 

3 (6 %)

 

4 (7,7 %)

 

5 (9,3 %)

Желудочковая экстрасистолия

(тригеминии)

 

 

3 (5,8 %)

 

3 (5,5 %)

Суправентрикулярные

экстрасистолы

 

 

4 (5,8 %)

 

6 (11,1 %)

Блокада ПНПГ

4 (8 %)

2 (3,8 %)

4 (7,4 %)

Неполная блокада ПНПГ

12 (24 %)

5 (9,6 %)

14 (25,9 %)

Блокада ЛНПГ

1 (2 %)

5 (9,6 %)

6 (11,1 %)

Неполная блокада ЛНПГ

2 (4 %)

2 (3,8 %)

1 (1,85 %)

Передне-верхний гемиблок

1 (1,9 %)

3 (5,5 %)

Признаки гипертрофии ПЖ

4 (8 %)

5 (9,6 %)

8 (14,8 %)

Признаки гипертрофии ЛЖ

7 (14 %)

24 (46,2 %)

28 (51,9 %)

Синусовая брадикардия

3 (6 %)

1 (1,9 %)

1 (1,85 %)

Синусовая тахикардия

6 (12 %)

4 (5,8 %)

4 (7,4 %)

Эктопический ритм

1 (1,9 %)

2 (3,7 %)

 

Из таблицы следует, что у 50 (100 %) пациентов с ХОЗЛ (1 группа) был синусовый ритм, в то время как у пациентов с ХСН (2 группа) синусовый ритм был у 34 (65,4 %), а у пациентов с сочетанной патологией (3 группа) – у 34 (63 %) человек, из них мерцание предсердий во второй группе было у 32,7 %, в третьей – у 32,5 % человек, а трепетание предсердий во второй группе – у 1,9 % а в третьей – у 5,55 % пациентов.

Желудочковая экстрасистолия отмечалась у пациентов всех групп. Так, у пациентов 1 группы она встречалась в 6 % случаев, у пациентов 2 группы – в 13,5 %, а в третьей группе – у 14,8 % пациентов. В то же время суправентрикулярные экстрасистолы у пациентов первой группы не фиксировались, тогда как у пациентов 2 и 3 групп они встречались у 4 (5,8 %) и 6 (11,1 %) человек соответственно.

У пациентов всех групп были зафиксированы нарушения проводимости в виде блокад правой и левой ножек пучка Гиса (ПНПГ и ЛНПГ). Они распределились по группам следующим образом: блокада правой ножки (полная и неполная) в первой группе пациентов отмечалась у 16 (32 %) пациентов, во второй группе – у 7 (13,4 %) пациентов, в третьей группе – у 18 (33,3 %) больных. Блокада левой ножки пучка Гиса (полная и неполная) в первой группе встречалась у 3 (6 %) пациентов, во второй группе – у 7 (13,4 %) больных и в третьей группе – у 7 (12,96 %) человек. Эти показатели соответствуют литературным данным о том, что у пациентов с патологией дыхательной системы чаще поражаются правые отделы сердца, а в случае сочетанной патологии (например, ХОБЛ и ХСН) увеличивается частота поражения проводящей системы обоих желудочков.

Признаки гипертрофии правого желудочка у пациентов 1 группы встречались в 8 % случаев (Рисунок 1), в то время как у пациентов второй и третьей групп были зафиксированы у 9,6 % и 14,8 % случаев соответственно. Гипертрофия левого желудочка была у 7 (14 %) пациентов первой группы, у 24 (46,2 %) пациентов второй группы и у 28 (51,9 %) пациентов третьей группы.

По данным ЭхоКГ, среднее значение фракции выброса 38,4 ± 2,8 % (от 25 % до 45 %). Обращает на себя внимание, что у пациентов с ФВ менее 30 % были зафиксированы трепетание предсердий у 1 (1,85 %) пациента, мерцание предсердий – 4 (7,4 %), блокада ЛНПГ – 1 (1,85 %), передневерхний гемиблок – 1 (1,85 %). У всех больных была дилатация левых отделов сердца, а также гипо- или дискинезия межжелудочковой перегородки.

Выводы: У пациентов с ХОБЛ и сопутствующей ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка увеличивается частота поражения обоих желудочков, чаще проявляются признаки гипертрофии правого и левого желудочков, увеличивается процент блокад, а также мерцания и трепетания предсердий.

Таким образом, сочетание у больного ХОБЛ и ИБС обусловливает увеличение вероятности развития нарушений ритма сердца, в том числе прогностически неблагоприятных форм. Поэтому для данной категории больных особенно необходима терапия, направленная на профилактику аритмической смерти.

 

Список литературы

1.     Авдеев С.Н. Ведение больных хронической обструктивной болезнью легких с острой дыхательной недостаточностью. Сonsilium Medicum 2006; 08:3.

2.     Респираторная медицина. Руководство. В 2 томах / под ред. А. Г. Чучалина. – 2007. – Т. 1. – С. 620–624.

3.     Albert P., Calverley PMA. Drug therapy (including oxygen). Eur Respir J 2007; 31: 1114–1124.

4.     Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Workshop  report, global strategy for diagnosis, management, and prevention of COPD. Update 2013.

5.     Koechlin C., Maltais F., Saey D. et al. Hypoxaemia enhances peripheral muscle oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005; 60: 834–841.

6.     Plant P.K., Elliott M.W. Chronic obstructive pulmonary disease: management of ventilatory failure in COPD. Thorax 2003; 58: 537–542.

7.     Peters M.M., Webb K.A., O'Donnell D. E. Combined physiological effects of bronchodilators and hyperoxia on exertional dyspnoea in normoxic COPD. Thorax 2006; 61: 559–567.

8.     Plant P.K., Elliott M.W. Chronic obstructive pulmonary disease: management of ventilatory failure in COPD. Thorax 2003; 58: 537–542.

9.     Peters M. M., Webb K. A., O'Donnell D. E. Combined physiological effects of bronchodilators and hyperoxia on exertional dyspnoea in normoxic COPD. Thorax 2006; 61: 559–567.

10. Respiratory Diseases in the Elderly/ R. Antonelli Incalzi.- 372 p.

11. Simonds AK. Care of end stage lung disease. Breathe 2006; 4: 315–320.