29 марта 2016г.
Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний, создающих серьезную проблему для здравоохранения во всем мире. Более 95% всех случаев диабета составляет сахарный диабет типа 2. В Российской Федерации число таких больных возросло за последние пять лет до 4 млн. человек [1], при этом средний возраст пациентов с впервые выявленным диабетом типа 2 уменьшился с 56.1 до 51.4 года [2].
Выраженное атеросклеротическое поражение сосудов, эндотелиальная дисфункция, прогрессирующая денервация сердца и сосудов вследствие диабетической нейропатии повышают частоту развития сердечно- сосудистых осложнений среди больных сахарным диабетом 2 типа в 3-4 раза в сравнении с общей популяцией [5, 6, 11, 14]. Именно макрососудистые осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности в этой группе пациентов: инфаркт миокарда, прогрессирование хронической сердечной недостаточности, инсульт [4, 5, 14, 16].
Течение сахарного диабета типа 2, сопровождающееся нарушениями общей вегетативной афферентации, резко снижает адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы [4, 7]. Автономная кардиальная нейропатия (АКН) - позднее осложнение СД 2, которое ухудшает прогноз заболевания, снижает качество жизни и повышает риск внезапной смерти у пациентов [12]. При АКН наблюдается генерализованное поражение вегетативной нервной системы с характерной ранней и диссеминированной нейрональной дегенерацией, демиелинизацией, замедлением проведения нервного импульса, эндоневральной гипоксией [1, 12, 17].
Клинические проявления АКН разнообразны: бессимптомное течение, тахикардия покоя и фиксированный сердечный ритм, снижение толерантности к физической нагрузке, ортостатическая гипотензия, синдромы ортостатической тахикардии и брадикардии, безболевая ишемия миокарда [6, 11]. Российские« Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД» (2015) выделяют больных с впервые выявленным диабетом типа 2 в группу риска по развитию АКН [1].
Для диагностики АКН в клинической практике используются пробы, направленные на безопасную для пациента провокацию нарушений вегетативного контроля ЧСС и АД [11, 12, 15], «золотым стандартом» является исследование вариабельности сердечного ритма [3, 6, 10].
Психосоциальные аспекты сахарного диабета являются также одной из актуальных проблем. Без сомнения, такая хроническая соматическая болезнь, как СД, сопровождается рядом изменений в психологическом состоянии человека, снижает качество жизни [2, 4, 13].
Известно о широкой распространенности тревожно-депрессивных состояний среди больных сахарным диабетом типа 2 [9] . При этом наблюдается рост нарушений в психоэмоциональной сфере с увеличением длительности заболевания, его возможной декомпенсацией, при наличии выраженной диабетической периферической соматической и автономной нейропатии [2, 4, 9]. Вероятно, эти психологические изменения могут быть как следствием, так и причиной неэффективного лечения или тяжелого течения СД.
Однако ранняя диагностика и строгий метаболический контроль могут не только замедлить прогрессирование СД, но и привести к регрессу симптомов, в т.ч. нейропатии, психоэмоциональных нарушений [2, 6, 8, 9].
Цель нашего исследования: провести диагностику автономной кардиальной нейропатии и психоэмоциональной дисфункции у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом типа 2.
Материалы и методы исследования: в исследование были включены 30 пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом типа 2 (18 женщин и 12 мужчин), средний возраст 53.5 ± 6.8 лет, индекс массы тела в среднем составил 27.2±3.2 кг/м2.
Из сопутствующей патологии нами оценивалось наличие абдоминального ожирения, гипертонической болезни, функциональной класс сердечной недостаточности по данным теста с 6-минутной ходьбой.
Выявление диабетической кардиальной нейропатии основывалось на результатах ортостатической пробы, оценке тахикардии в покое, а также исследовании вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью аппаратно-программного комплекса «Варикард» («Рамена», Рязань). Кроме того, пациентам предлагалась анкета, анализ ответов которой позволял констатировать вегетативную дисфункцию.
Психоэмоциональный статус оценивался нами по госпитальной шкале тревоги и депрессии, шкале самооценки психосоциального стресса Ридера, а также с помощью опросника DS-14 на установление личности типа D («distressed» - страдающий).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью стандартного пакета программ STATISTICA ver. 7.0. Количественные данные представлены в виде М±СО, где М – выборочное среднее, СО - стандартное отклонение.
Результаты исследования: у всех обследуемых были установлены абдоминальное ожирение (объем талии составил 99.4±7.6 см), гипертоническая болезнь 2 и 3 стадии в 68% и 32% случаев соответственно, по тесту с 6- минутной ходьбой – сердечная недостаточность I класса у 37% обследуемых и II функционального класса у 63%.
Ортостатическая проба и оценка тахикардии в покое позволили установить автономную кардиальную нейропатию в 38% случаев, анкетирование - в 100% .
В ходе исследования ВСР у всех обследованных зарегистрировано превалирование симпатических влияний: показатель Si (стрессовый индекс) в среднем составил 245 ± 8.7 усл.ед. (норма 50-150), SDNN 23 ± 2.1 мс. Необходимо отметить, что увеличение показателя Si более 150 усл.ед. и стремление SDNN к снижению менее 30 мс свидетельствуют о симпатикотонии.
Исследование психоэмоционального статуса выявило в 37% случаев легкие проявления тревожно- депрессивного синдрома, в 63% - среднетяжелые.
При этом уровень психосоциального стресса находился на низком уровне у 46% обследуемых и у 54% на среднем, пациентов с высоким уровнем зафиксировано не было.
В 79% случаев был установлен тип личности D, который характеризуется негативной аффективностью и социальным подавлением, является независимым предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Выводы: таким образом, выявляя сахарный диабет 2 типа у пациентов, необходимо помнить об особенностях и многообразии клинических проявлений этой нозологии, наличии симптомов осложнений уже в дебюте заболевания. Нарушения психоэмоциональной сферы, АКН утяжеляют течение сахарного диабета типа
2 и повышают риск развития сердечно-сосудистых осложнений, дополняя коморбидность патологии. Необходимо проводить раннюю диагностику психоневрологических осложнений СД 2 типа и АКН, своевременно начинать адекватное лечение в сочетании с психотерапией в рамках реализации комплексного подхода к лечению таких пациентов для повышения качества их жизни, улучшения прогноза заболевания, планирования и организации реабилитационных мероприятий.
Список литературы
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 7-й выпуск / Сахарный диабет. – 2015. - №1. – 112 с.
2. Валиева Д.А. Психоэмоциональные особенности пациентов с сахарным диабетом / Д.А. Валиева // Вестник современной клинической медицины. – 2014. – Т.7, прил. 1. – С. 70-77.
3. Вариабельность ритма сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца / А.В. Свиридова, А.И. Бородулин, О.В. Судаков, В.О. Зязина // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2013. - Т. 16, № 2. - С. 75-78.
4. Ковалевская Е.А. Сахарный диабет 2 типа и эректильная дисфункция: особенности состояния сердечно- сосудистой системы, функции эндотелия, андрогенного статуса, психоэмоционального состояния и качества жизни пациентов: автореф. дис. … канд. мед. наук [Электронный ресурс] / Е.А. Ковалевская; Санкт–Петербург, 2011. – Режим доступа: www.деньсилы.рф (Дата обращения 26.10.2015).
5. Лунина Е.Ю. Состояние сердечно-сосудистой системы при кардиальной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом типа 2 в зависимости от наличия метаболического синдрома : дис. … канд. мед. наук / Е.Ю. Лунина ; ГОУ ВПО Тверская медицинская академия. – Тверь, 2011. – 163 с.
6. Мамедов Н.О. Сердечная автономная нейропатия – взгляд кардиолога / Н.О. Мамедов // Медицинские вести. – 2010. - № 31(536).
7. Минаков Э. В. Прогнозирование суммарного эффекта вегетативной регуляции кровообращения в процесселечения / Э.В. Минаков, И.В. Кочеткова, Г.Н. Стрелецкая // Врач-аспирант. – 2014. – Т.63, №2.1. - С.191-196.
8. Панюшкина Г. Эффективность применения сулодексида при сахарном диабете типа 2 / Г. Панюшкина, Э. Минаков, О. Судаков // Врач. - 2012. - №6. - С.34-36.
9. Сахненко В.В. Психосоматические особенности больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] / В.В. Сахненко, А.Я. Кравченко, А.В. Будневский, С.Н. Подвигин // Cyberleninka. – Режим доступа: http://vrach-aspirant.ru/articles/clinical_psychology/13468/ (Дата обращения 25.10.2015)
10. Свиридова А.В. Математическая модель, используемая для исследования вариабельности ритма сердца на длительных временных интервалах / А.В. Свиридова, О.В. Судаков, О.В. Родионов, Н.Ю. Алексеев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2007. - Т. 6, № 1. - С. 109-113.
11. Стаценко М.Е. Диабетическая автономная кардиальная нейропатия у больных с сахарным диабетом типа 2: фокус на нерешенные проблемы / М.Е. Стаценко, С.В. Туркина // Архив внутренней медицины. – 2013. -№3 (11). – С.57-62.
12. Ткачева О.Н. Диабетическая автономная нейропатия (руководство для врачей) / О.Н. Ткачева, А.Л. Верткин. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 178 с.
13. Трофимова Г.И. Психологические особенности больных сахарным диабетом / Г.И. Трофимова, И.П. Горшков, А.П. Волынкина // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2014. - Т. 17, № 1. - С. 188-192.
14. Ford E.S. Trends in the risk for coronary heart disease among adults with diagnosed diabetes in the U.S.: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey / E.S. Ford // Diabetes Care. – 2011. - №34. – P. 1337-1343.
15. Methods of investigation for cardiac autonomic dysfunction in human research studies / L. Bernardi et al. // Diabetes Metab. Res. Rev. – 2011. - № 27. – P. 654-664.
16. Sacre J.W. Association of Cardiac Autonomic Neuropathy with subclinical myocardial dysfunction in Type 2 Diabetes / J.W. Sacre, B. Franjic. C.L. Jellis // J. Am. Coll. Cardiol. Img. – 2010. - № 3. – P. 1207-1215.
