20 ноября 2016г.
В общей структуре хирургических заболеваний гнойно-некротические раны и трофические язвы наблюдаются у 35-45% больных [5, 6, 11, 16, 21]. При этом трофические язвы встречаются у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран [2, 8, 22]. Это обуславливает необходимость поиска новых способов локальной терапии язвенно-некротических дефектов кожи [15].
Местное лечение ран имеет многовековую историю и исторически связано с применением перевязочных материалов (ПМ) [1,3,4,19,20,21]. Комплексное изучение функциональных свойств раневых покрытий и установление корреляционных зависимостей между техническими и медицинскими параметрами позволили разработать основные подходы к современной методологии местного лечения ран под повязками [4,19,20,21].
В лечении ран медицинские повязки сохраняют приоритетное значение, что обусловлено доступностью и простотой их применения. Однако лечение ран с использованием традиционных ПМ в последние годы становится все менее эффективным в связи с тем, что действие многих из них не соответствует требованиям, предъявляемым современной медициной [1]. Стимулом для разработки и усовершенствования раневых повязок были возрастающие технологические возможности в получении новых материалов, пригодных для использования в качестве перевязочных средств [4,16,20,21]. Это обстоятельство позволило повысить эффективность лечения пациентов с ранами различной этиологии [4,7,11,13].
В тоже время изучение особенностей течения раневого процесса является одним из основных направлений в решении проблемы лечения гнойно-некротических ран и трофических язв (ТЯ) [17]. Хотя роль отдельных факторов в прогнозировании течения гнойно-некротических ран и ТЯ достаточно изучена [9,12,14,18] отсутствуют четкие и объективные сведения о количественных показателях этих маркеров у этой категории пациентов под влиянием местной терапии. Таким образом, актуальность изучения факторов, влияющих на репаративные процессы в ТЯ не вызывает сомнения [2].
Цель работы. Улучшение результатов местного лечения больных с гнойно- некротическими ранами и трофическими язвами (ТЯ) нижних конечностей при хронической венозной недостаточности (ХВН) на основании разработки и внедрения в практику новых патогенетически обоснованных методов и средств.
Материал и методы. Исследование основано на результатах наблюдения 72 больных с гнойно-некротическими ранами и ТЯ, проходившими лечение в хирургических отделениях клинических баз Крымского государственного медицинского университета имени С.И. Георгиевского. Все больные были поделены на 2 группы. Эти группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности заболевания и степени тяжести воспалительного процесса. Первую группу n1 (основную) составили 52 пациента, у которых при местном лечении гнойных ран и ТЯ были использованы предлагаемые ПМ. В контрольной группе (n2) – 20 больных после выполнения хирургической обработки ран, лечили многокомпонентными антибактериальными водорастворимыми мазями (левосин, левомеколь, офлокаин, инфларакс), после туалета раны 3% раствором перекиси водорода. По демографическим показателям между основной и контрольной группами пациентов статистические различия отсутствовали. Возраст больных в исследуемой популяции составил от 26 до 83 лет.
Местное лечение ран выполняли после хирургической обработки гнойных очагов мягких тканей или хронических ран (табл. 1).
Таблица 1.
Распределение пациентов в группах (абс., %)
Происхождение ран (ТЯ)
|
Основная группа
n1=143
|
Контрольная группа
n2=50
|
ТЯ при хронической
венозной недостаточности
|
52 (36,4%)
|
20 (40,0%)
|
В обеих группах больных при ТЯ на фоне ХВН местное лечение дополняли компрессионной терапией, при наличии перифокального воспаления или признаков синдрома системного воспалительного ответа – эмпирическую и направленную (по чувствительности возбудителей инфекции) антибактериальную терапию.
Анализ клинической эффективности применения предлагаемых ПМ проведен в трех основных группах и одной контрольной. Первую, основную группу составили больные, у которых для местного лечения гнойно-некротических ран и ТЯ использовались ПМ с преимущественно антибактериальными свойствами (перфорированная повязка) [Патент Украины №63747]. Вторую основную группу составили больные, у которых для местного лечения гнойно-некротических ран и ТЯ использовались ПМ с преимущественно репаративными свойствами, содержащими в своем составе измельченный криолиофилизированный субстрат ксенокожи [Патент Украины №72755]. И на конец, третью основную группу составили больные, у которых для местного лечения гнойно-некротических ран и ТЯ использовались ПМ с преимущественно репаративными свойствами, дополнительно содержащими в своем составе дисперсный порошок лиофилизироованой плаценты [Патент Украины №60281]. В контрольной группе у больных использовалась традиционная местная терапия.
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью стандартных процедур, являющихся общепринятым стандартом на сегодняшний день [10].
Результаты и их обсуждение. Клиническая эффективность предложенных ПМ оценивалась по целому ряду показателей: сроки очищения раны, появление грануляций, начало видимой (краевой) эпителизации, продолжительность заживления и сроки пребывания в стационаре.
Эффективность применения предлагаемых ПМ у больных с гнойно- некротическими ранами и ТЯ при ХВН представлена в таблице 2.
Таблица 2.
Лечебная эффективность новых ПМ у больных с гнойно-некротическими ранами и ТЯ при ХВН (М±m)
Группа больных
|
n
|
Сроки очищения ран (сутки)
|
Сроки появления грануляций (сутки)
|
Сроки начала эпителизации (сутки)
|
Средний койко- день (сутки)
|
І
|
24
|
5,89±0,48
|
10,68±0,85
|
14,36±1,19
|
17,98±1,18
|
ІІ
|
16
|
6,56±0,54
|
8,78±0,66
|
12,34±1,10
|
16,14±1,12
|
ІІІ
|
12
|
6,23±0,51
|
8,21±0,59
|
11,52±0,97
|
15,76±1,41
|
Контроль
|
20
|
8,95±0,80
|
14,29±1,28
|
17,25±1,48
|
21,69±1,80
|
Примечание. Отличие всех показателей, сравниваемых в контрольной и основной группах статистически достоверны (Р<0,05).
У больных с ХВН наблюдались следующие закономерности в течении раневого процесса. Наиболее ранние сроки очищения ран и ТЯ диагностировались в первой клинической группе, как по отношению к контролю (5,89±0,48 против 8,95±0,80), так и по отношению ко второй и третьей опытной группе: соответственно 5,89±0,48 против 6,56±0,54 и 5,89±0,48 против 6,23±0,51. Однако, дальнейшее течение раневого процесса в этой нозологической группе имело свои особенности. Так, средние сроки появления грануляций с наиболее ранними терминами отмечались во второй и третьей клинических группах. Эти показатели были меньше контрольных во второй группе на 5,51 суток, в третьей на 6,08 и в первой на 3,61. Такие же тенденции сохраняются и при оценке средних сроков начала эпителизации.
Наиболее ранние сроки отмечались в третьей клинической группе и составили 11,52±0,97, что на 5,73 суток менее, чем у контрольной группы. Этот же показатель во второй клинической группе был несколько меньшим – на 4,91 суток (12,34±1,10 против 17,25±1,48). В первой же клинической группе разница в сроках начала эпителизации была еще менее разительной – 2,89 суток (14,36±1,19 против 17,25±1,48). Эти тенденции позволили уменьшить средний койко-день у больных третьей клинической группы до 15,76±1,41, что на 5,93 суток менее чем в контрольной группе и на 5,55 и 3,71 суток соответственно во второй и первой основных группах.
Эти клинические данные свидетельствуют о том, что ПМ с преимущественно репаративными свойствами были более эффективны при местном лечении больных с гнойно-некротическими ранами и ТЯ у больных с ХВН. Причем, эффективней оказался ПМ, содержащий в своем составе дисперсный порошок лиофилизированой плаценты.
Полученные клинические данные позволили предложить алгоритм выбора предлагаемых ПМ для местного лечения ТЯ и гнойно-некротических ран. В первой фазе раневого процесса больным показано применение ПМ с преимущественно антибактериальными свойствами. В дальнейшем при очищении раны (II – фаза раневого процесса) переходят на ПМ с преимущественно с репаративными свойствами, до полной ее эпителизации (III – фаза раневого процесса).
Благодаря предложенному алгоритму при лечении ТЯ и гнойно-некротических ран достигается сокращение предоперационного и послеоперационного периодов.
Выводы. Предлагаемые перевязочные материалы с антибактериальными и репаративными свойствами, являются эффективными средствами для местного лечения гнойно-некротических ран и трофических язв. Их использование в клинической практике значительно уменьшает среднюю длительность лечения, увеличивает опорную способность нижней конечности и улучшает качество жизни пациентов.
Список литературы
1. Абаев Ю. К. История лечения ран хирургическими повязками / Ю. К. Абаев // Медицинские знания. ― 2012. ― № 2. ― С.9–12.
2. Баландина К. А. Медико-социальное значение использования бета-1,3/1,6-глюкана для местной иммуномодулирующей терапии в лечении трофических диабетических язв нижних конечностей / К. А. Баландина, А. В. Стрелкова, Т. А. Зыкова // Экология человека. ― 2009. ― № 5. ― С. 48–53.
3. Бледнов А. В. Результаты применения перевязочных средств «Комбиксин» и «Диосепт» в клинике (клиническое испытание перевязочных средств) / А. В. Бледнов // Новости хирургии. ― 2007. ― Т. 15, № 2. ― С. 90–97.
4. Борисов В. С. Опыт применения раневой повязки «AQUACEL® Ag» с технологией HYDROFIBER® в местном лечении ожоговых ран / В. С. Борисов, С. В. Смирнов, А. В. Павлов // Медицина критических состояний. ― 2008. ― № 1. ― С. 44–48.
5. Галимов О. В. Применение комбинированных перевязочных материалов с антиоксидантной активностью при лечении гнойных заболеваний м’яких тканей / О. В. Галимов, С. Р. Туйсин // Хирургия. ¾ 2010. ¾ № 3. ¾ С. 41–44.
6. Доброквашин С. В. Новые технологии в лечении гнойных ран и полостей / С. В. Доброквашин, А. Г. Измайлов, Д. Е. Волков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. ¾ 2011. ¾ Т. IV, № 4. ¾ С. 822–823.
7. Исследование по разработке двухслойного раневого покрытия с прополисом / Л. С. Кузнецова, Т. И. Кабакова, В. А. Карпенко [и др.] // Фундаментальные исследования.¾ 2012. ¾ № 4. ¾ С. 410–414.
8. Ищук А. В. Использование фотодинамической терапии лазерным аппаратом «Родник-1» с фотосенсибилизатором «Хлорофиллипт» в лечении гнойных ран и трофических язв нижних конечностей / А. В. Ищук, С. И. Леонович // Новости хирургии. ¾ 2008. ¾ Т. 16, № 1. ― С. 44–54.
9. Казанцев А. В. Прогнозирование течения и хирургическая тактика при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей / А. В. Казанцев, Е. А. Корымасов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. ¾ 2011. ― Т. IV, № 1. ¾ С.71–78.
10. Лапач С. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях / С. Н. Лапач, А. В. Чубенко, П. Н. Бабич. ¾ К. : Морион, 2000. ¾ 319 с.
11. Лечение гнойных ран с применением раневых покрытий «Биатравм» и «Ресорб» (Экспериментальное исследование) / В. А. Лазаренко, А. И. Бежин, А. З. Гусейнов [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. ¾ 2010. ¾ Т. XVII, № 3. ― С. 200– 203.
12. Мониторинг маркеров эндогенной интоксикации и ее коррекция при экспериментальной гнойной ране / Т. В. Гайворонская, И. В. Чурилова, И. И. Павлюченко [и др.] // Кубанский медицинский вестник. ¾ 2006. ― № 5-6. ¾ С. 47– 51.
13. Опыт применения препарата банеоцин в лечении инфицированных ран, ожогов и трофических язв / О. А. Буслаев, И. А. Ильин, М. А. Астапенко, М. А. Бобров // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. ¾ 2006. ― № 4 (50). ― С. 44–99.
14. Особенности патогенеза длительно незаживающих ран / Ю. С. Винник, А. Б. Салмина, А. И. Дробушевская [и др.] // Новости хирургии. ¾ 2011. ― Т. 19, № 3. ¾ С. 101–110.
15. Применение локального введения аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы у больных с язвенным дефектом кожи / С. М. Носков, Л. Ю. Широкова, А. В. Аршинов [и др.] // Научно-практическая ревматология. ¾ 2011. ― № 1. ― С. 66–68.
16. Противомикробная активность новых лекарственных средств на основе гидрогелевых полимерных матриц / Ю. Г. Чернецкая, Н. А. Дедюшко, Т. В. Трухачева [и др.] // Вестник фармации. ¾ 2009. ¾ № 3 (45). ― С. 1–13.
17. Прошин А. В. Состояние иммунного статуса и динамика раневого процесса у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы / А. В. Прошин // Вестник Новгородского государственного университета. ¾ 2012. ¾ № 67. ― С. 74– 77.
18. Пустовалова Р. А. Неоптерин как показатель активности воспалительного этапа раневого процесса в коже / Р. А. Пустовалова, М. Б. Петрова // Биомедицинская химия. ― 2011. ― Т. 57, вып. 4. ― С. 461–468.
19. Раневая повязка на основе наноструктурированного графита – пример оптимального соотношения сорбционных и адгезивных свойств / А. В. Штейнле, П. С. Постников, К. В. Кутонова, Л. А. Штейнле // Сибирский медицинский журнал. ― 2012. - Т. 27,№ 2. ― С. 131–136.
20. Современные возможности комплексного лечения гнойных ран / Ю. Л. Шевченко, Ю. М. Стойко, А. Л. Рябов, В. В. Кулабухов // Вестник Национального медико- хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. ¾ 2009. ― Т. 4, № 2. ― С. 9–12.
21. Сотник Ю. И. Современные подходы к лечению ран в зависимости от фаз раневого процесса / А. И. Дронов, A. A. Скомаровский, В. А. Колесник, А. В. Кравченко// Шпитальна хірургія. ― 2013. ― № 2. ¾ С. 68–69.
22. Особенности патогенеза длительно незаживающих ран / Ю. С. Винник, А. Б. Салмина, А. И. Дробушевская [и др.] // Новости хирургии. ¾ 2011. ― Т. 19, № 3. ¾С. 101–110.