НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ И ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Па ховая локализация грыжи встречается наиболее часто среди всех грыж передней брюшной стенки живота - 50,7 - 75% случаев [1]. Пациентами являются преимущественно люди трудоспособного возраста, для которых важна максимально ранняя и полная послеоперационная реабилитация. Этому способствует проведение малотравматичных хирургических вмешательств, в связи с чем, в настоящее время в лечении па ховы х грыж достаточно широко применяется метод лапароскопической герниопластики [2,3]. Учитывая этот факт, а также то, что наиболее часто используемым имплантатом для герниопластики является полипропиленовая сетка [4], представляется важной оценка ближайших и отдаленных результатов лапароскопической герниопластики с использованием полипропиленовой сетки.
Цель исследования: изучить ближайшие результаты лапароскопической па ховой герниопластики и динамику изменения показателей качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.
Материалы и методы исследования: был проведен ретроспективный анализ 56 историй болезни пациентов с паховыми грыжами, находившихся на лечении в хирургическом отделении НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Пенза» ОАО «РЖД» в период с января 2007г. по март 2014г, которым была выполнена лапароскопическая герниопластика с использованием полипропиленовой сетки. Всего в группе было 50 мужчин (90,16%) и 6 женщин (9,84%). Возраст пациентов от 20 лет до 61 года, преобладали лица старшего
среднего возраста (45- 59 лет) – 29 человек (51,8%), средний возраст больных составлял 50 ± 7,5 лет. Косая па ховая грыжа была диагностирована у 35 пациентов (62,5%), прямая – у 21 пациента (37,5%).
У 11 пациентов (19,64%) срок грыженосительства составил менее одного года, у 28 пациентов (50%) – от одного года до двух лет, у 14 пациентов (25%) – 3-5 лет, у 3 пациентов (5,36%) – более 5 лет.
Структуру сопутствующей патологии в исследуемой группе составили: гипертоническая болезнь – у 18 пациентов (32,14%), ИБС – у 9 (16,07%), заболевания желудочно-кишечного тракта – у 5 (8,93%), гепатиты (хронические и неуточненной этиологии) – 4 (7,14%), заболевания вен нижних конечностей – 3 (5,36%), заболевания опорно-двигательного аппарата – 3 (5,36%), сахарный диабет – 2 (3,57%), и прочие (нейро-циркуляторная дистония, последствия ОНМК, мочекаменная болезнь, гинекологические заболевания) - 5 (8,93%). Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от времени, прошедшего с момента операции: первая группа – 1-2 года после перенесенного вмешательства (2014-2012гг.), вторая группа – 3- 4 года
(2011-2010гг.), третья группа – 5 и более лет с момента операции (2009 -2007гг.).
Длительность болевых ощущений в послеоперационном периоде оценивали по числу дней, когда пациенты предъявляли жалобы на боль, согласно дневникам наблюдений, и числу дней на значения обезболивающих препаратов по листу назначений, и составила в среднем 5,5 ±1,7 суток. Средний срок нормализации температуры в послеоперационном периоде составил 2,3±0,5 суток. С целью профилактики бактериальных осложнений всем пациентам перед операцией вводили в/м 1г. цефазолина.
В раннем послеоперационном периоде у женщин осложнений не было, у мужчин возникло 7 осложнений, структура которых представлена в Табл.1.

                                                                                                                            Таблица 1.
Структура ранних послеоперационных осложнений

* процент от числа операций выполненных у мужчин

По поводу гематомы мошонки дважды выполняли лечебные пункции с эвакуацией 30 -40мл серозно- геморрагического отделяемого, и проводили физиотерапевтическое лечение.
Отек мошонки и семенного канатика, возникший на 4-е сутки после операции, купировали назначением диклофенака, троксевазина местно, и физиотерапевтических процедур.
В случаях резорбтивной лихорадки (послеоперационная гипертермия ≥ 380С продолжительностью более трех суток) назначали второй антибиотик, во всех трех случаях был добавлен гентамицин.
В одном случае в связи с выраженными болевыми ощущениями на протяжении 5 суток, пациенту потребовалось назначение перорального обезболивающего препарата (ортофен) в дополнение к вводимому внутримышечно кеторолу.
Дислокация протеза у одного пациента была определена на седьмые сутки после операции. При пальпации правой подвздошной области определялась слабость передней брюшной стенки. При ультразвуковом исследовании обнаружено выпячивание брюшины, окруженное небольшим количеством свободной жидкости с диастазом – 8 мм, при пункции жидкостного образования получено 5 мл серозной жидкости. На 8 -е сутки пациенту под эпидуральной анестезией была выполнена открытая герниопластика полипропиленовой сеткой с укреплением передней стенки па хового канала, с со хранением протеза задней стенки.
Изучение отдаленных результатов лапароскопической герниопластики с использованием полипропиленовой сетки проводили посредством оценки параметров качества жизни пациентов с использованием адаптированного европейского опросника ЕQ-5D-5L [5]. Пациентам было предложено ответить на 7 вопросов анкеты о состоянии их здоровья, которые включали оценку подвижности, возможности у хода за собой, привычной повседневной деятельности, ощущений инородного тела или дискомфорта в области вмешательства, наличия тревоги/ депрессии, наличия с хва ткообразной боли в животе и нарушений стула.
Последним пунктом анкеты являлась визуально-аналоговая шкала в виде « термометра здоровья», пациентам предлагали поставить отметку на шкале в интервале от 0 до 100 баллов, соответственно ощущению своего здоровья на сегодняшний день.
Результаты были изучены у 37 пациентов, путем анкетирования, в том числе 14 человек были опрошены по телефону, 23 человека анкетированы по почте, результаты представлены в таблицах 2,3.Статистическое сравнение проводили путем однофакторного дисперсионного анализа по критерию Бонферони различия средних, и тестом Мак-Немара для сравнения качественных признаков.

                                                                                                                           Таблица 2.
Динамика изменения показателей качества жизни пациентов в различные сроки после операции

                                                                                                                             Таблица 3.

Оценка качества жизни пациентов по визуально-аналоговой шкале

Результаты и обсуждение. Среди пациентов, которым была выполнена па ховая лапароскопическая герниопластика с использованием полипропиленовой сетки, в сроки от 1 года до 5 и более лет с момента операции, отмечено увеличение небольшого затруднения подвижности от 7,69% в группе пациентов, с момента операции у которых прошло 1-2 года (первая группа), до 15,39% в группе пациентов, от момента операции у которых прошло 3-4 года (вторая группа), с последующим снижением до 9,09% в группе пациентов, у которых с момента операции прошло 5 и более лет. Во второй группе 7,69% пациентов отмечали умеренные затруднения подвижности.
Затруднения привычной повседневной деятельности имели место у пациентов всех групп, с увеличением от 7,69% в первой группе до 23,08% во второй группе и с пос ледующим снижением до 18,18% в третьей группе.
Небольшой дискомфорт и ощущение инородного тела в области операции в первые 1 -2 года с момента операции отмечали 15,38% пациентов, в сроки 3-4 лет – 38,46%, этот показатель снизился до 9,09% в группе пациентов, с момента операции у которых прошло 5 и более лет. Умеренный дискомфорт в области операционного вмешательства чаще всего отмечали пациенты первой группы – 15,38%.
Частота развития небольшой тревоги или депрессии повышалась в сроки 3 -4 лет с момента операции – 23,08%, по сравнению с пациентами группы 1 -2 лет от момента операции – 7,69%, и снижалась по прошествии 5 и более лет с момента операции до 9,09%.
Частота возникновения схваткообразной боли в животе была одинакова в сроки 1-2 года и 3-4 года с момента операции – 15,38%, но несколько выше – 18,18% у пациентов в сроки 5 и более лет от момента операции, в этой же группе у пациентов чаще возникала умеренная схваткообразная боль в животе – 9,09%.
По параметру «частота стула» в первой и второй группе ста тистически значимых различий не выявлено – нормальная частота стула у 92,32% , в третьей группе показатель нормы ниже – 81,82%, нечастые запоры в этой группе у 18,18% пациентов.
Качество жизни пациентов, оцененное в баллах по визуально-аналоговой шкале оставалось стабильно высоким в сроки от одного года до пяти и более лет с момента операции и составляло 80-87 баллов.
Выводы:
1. Таким образом, ориентируясь на показатели нормы по параметрам подвижности, привычной повседневной деятельности, развития тревожных состояний и депрессии, можно отметить тенденцию к снижению показателей качества жизни в группе пациентов, у которых с момента операции прошло 3 -4 года. В последующем, спустя пять лет и более от момента хирургического вмешательства, показатели качества жизни пациентов улучшаются.
2. При исследовании отдаленных результатов лечения больных па ховыми грыжами с использованием адаптированного европейского опросника ЕQ-5D-5L динамику изменения показателей качества жизни более полно отражает профиль здоровья по вопросам анкеты, чем визуально-аналоговая шкала.

Список литературы:

1. Алиев С.А. Эволюция методов хирургического лечения паховых грыж. / С.А. Алиев.// Вестник хирургии им. И.И.Грекова. – 2010. -№5.- с 109-113.
2. Беляев М.В., Осипов С.В. Интрабрюшинная лапароскопическая герниопластика паховых грыж. /М.В.Беляев, С.В.Осипов, И.В.Поздняков, С.И.Велькер, А.С.Волокитин, А.А.Билокур, И.Д.Суров, Е.И.Шакулова.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.// - 2012. - №2.- с.50- 53.
3. Виноградов А.А., Пле ханов В.И., Товаршинов А.И. Предбрюшинная пластика сетчатым полипропиленовым протезом при паховы х и бедренных грыжах.// А.А.Виноградов, В.И.Плеханов, А.И.Товаршинов, И.А.Ольхо вский, Л.В.Борбоев.// Вестник Бурятского Госуниверситета.// - 2010.-№12.- с.202-205.
4. Романов Р.Р., Федаев А.А. Современное состояние проблемы интраперитонеальной пластики брюшной стенки синтетическими эндопротезами./ Р.Р. Романов, А.А.Федаев, В.В.Петров, В.А.Ходак, В.В.Паршиков.// Современные технологии в медицине. Издат-во.: Нижегородская медицинская академия. – 2012. - №4. – с.161 -170.
5. Титова Е.В. Экспериментально-клиническое обоснование ксенопластики вентральных грыж.: автореф.дис. … канд.мед.наук. /А.В.Титова – Саранск, 2013.