29 марта 2016г.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - одна из важнейших проблем современной клинической медицины. Несмотря на неоспоримые успехи клинической фармакологии и внедрения в клиническую практику различных схем эрадикационной терапии, язвенная болезнь остается распространенной патологией пищеварительной системы [1]. Судя по публикациям за последних несколько лет наблюдается некоторое снижение остроты проблемы язвенной болезни. Данная ситуация безусловно связана с достижениями медицинской науки, разработкой новых патогенетических подходов в лечении данной патологии и появлением в арсенале консервативной терапии высокоэффективных антисекреторных препаратов. Несмотря на повышение качества консервативной терапии число хирургических вмешательств по поводу осложнений язвенной болезни по прежнему остается высоким и достигает до 20% [3]. Язвенная болезнь гастродуоденальной зоны считалось и по данным многих авторов таковом остается и по ныне уделом сильной половины человечества ( в три раза чаще). Однако, явной тенденцией последних лет является рост заболеваемости среди женщин и в результате соотношение мужчин: женщины составляет в настоящее время 1,5:1. Осложненные формы ЯБ у женщин, по данным ряда авторов наблюдаются в 2—4 раз реже, чем у мужчин. По данным других авторов осложнения ЯБ у мужчин и женщин встречаются приблизительно одинаково часто, однако частота отдельных осложнений различная. Так, у женщин преобладают осложнения репаративного характера, рубцовосклеротического происхождения (пилоростеноз, пенетрация язвы — 56,9% случаев), а осложнения деструктивного характера — перфорация и кровотечение, встречаются реже и отмечены в 2,3 и 28,2% случаев соответственно. Выраженный половой диморфизм язвенной болезни с высокой частотой встречаемости у мужчин в возрасте после 20 лет и заметным снижением к 40 годам при параллельном нарастании в этом же возрастном периоде уровня заболеваемости у женщин может указывать на несомненное участие в ее генезе гормонального звена репродуктивной системы. Однако гендерному аспекту развития ЯБ и его осложнений исследователями внимания уделяется недостаточно[1,2].
Целью исследования явилось изучение результатов и особенности хирургической тактики при перфоративных язвах у женщин.
Клинический материал объединяет результаты лечения 280 больных поступивших в хирургические отделения ГКБ № 8, № 13 г.Уфы за 2000-2014 г.г. с перфоративными язвами, из них 75 человек составили женщины (соотношение 2,7:1). Как показывает статистический анализ клинического материала ежегодно в хирургические стационары (при относительно постоянном количестве прикрепленного населения -180 тыс.) в среднем поступают 5,3 женщин с перфоративными язвами. При этом по годам отмечается явная тенденция к увеличению числа перфоративных язв, так за период с 2000 по 2008 годы поступили 33 женщин (4,1 пациенток в году), а за 6 последних лет - 42 человека (7 пациенток ежегодно). По возрастному составу больные распределялись следующим образом: в возрасте 30-44 лет -27 пациенток (36%); 45-59 лет-20(26,7%); 60-74 лет (14,7%); 75-89 лет -17(22,7%). Среди оперированных женщин до 30 лет, при своей гормональной и эмоциональной активности и лабильности не было. Данное положение можно объяснить более благоприятным клиническим течением язвенной болезни у женщин в возрасте до 40 лет, чем у мужчин в основе чего лежат особенности местного нейроэндокринного и гормонального статуса.
Также известно, что эстрогены оказывают протективный эффект на слизистую оболочку гастродуоденальной области [Sjoblom M. 2005; Smith A. et al., 2008]. Преобладание лиц среднего и пожилого возраста среди оперированных по поводу перфоративных язв можно объяснить, что хеликобактерная инфекция интенсивно заселяет слизистую оболочку с недостаточно протективными свойствами, в том числе, обусловленную и снижением эстрогенных воздействий. Следует отметить, что у 54 (72%) отсутствовал язвенный анамнез. У 21 женщины в анамнезе была язвенная болезнь, что у них прободение не было неприятной случайностью, а стало логичным исходом болезни и служит индикатором тяжелого варианта язвенной болезни. По локализации преобладали язвы пилородуоденальной зоны (61-81,3%),у 14 (18,7%) пациенток перфоративная язва была желудочной локализации. При гистологическом исследовании препаратов у 2 женщин выявлены элементы малигнизации язвенного дефекта. Обращает на себя внимание сроки госпитализации больных. Так в течение первых 6 часов поступили только 26 (34,7%) женщин. В сроки от 6 до 24 часа-37(49,3%) т.е. половина госпитализированных. При этом 12% (9 человек) поступили в сроки от 24 до 72 часов и 3 женщин (4%) более чем через 72 часа с момента заболевания. Абсолютное большинство больных подвергнуты оперативному лечению (74-98,8%). Одна пациентка в возрасте 85 лет, поступившая спустя 3 суток от начала заболевания умерла на этапе предоперационной подготовки. Основным методом оперативного лечения явилось ушивание перфоративного отверстия. У 27 (30,7%) больных ушивание перфоративного отверстия и санация брюшной полости выполнено лапароскопическим путем, у 22 (29,3%) –путем срединной лапаротомии. У 8 (10,7%) выполнена лапароскопическая санация брюшной полости и ушивание перфоративной язвы из мини-доступа с использованием набора мини-ассистент. У этих больных зона периульцерозного воспаления была значительная, и при лапароскопическом ушивании наблюдалось прорезывание швов. В 5 случаях в виду выраженных рубцовых изменений пилородуоденальной зоны простое ушивание представляло опасность создания полной непроходимости пилородуоденальной зоны. Этим больным произведено иссечение перфоративной язвы и ушивание из минидоступа и лапароскопическая санация брюшной полости. Радикальные операции выполнены 12 (16%) больным. Проксимальная селективная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой по Гейнеке- Микуличу выполнена одной женщине. У 6 пациенток выполнена ушивание перфоративного отверстия и стволовая ваготомия. Резекция желудка с применением термино-латерального гастродуоденоанастомоза в модификации клиники выполнена у 5 (6,7%) пациенток. Ранние послеоперационные осложнения возникли у 6 (8,1%) оперированных. У 1 больной наблюдалось несостоятельность швов после лапароскопического ушивания перфоративного отверстия. На вторые сутки из мини-доступа произведено повторное ушивание язвенного дефекта. У 2-х женщин наблюдалось инфекция в области хирургического вмешательства. У 2-х пациенток в послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда, у одной женщины послеоперационная пневмония. Умерло 3(4,0%) больных. Одна пациентка без операции, одна женщина от инфаркта миокарда и одна женщина от тромбоэмболии легочной артерии. Среднее пребывание больного на койке составило 8,2 дня. Отдаленные результаты лечения в сроки 1-3 лет изучены у 63(84%) больных. По шкале Visic у 35(55,5%) женщин оценены как хорошие, у 19(30,1%) как удовлетворительные и у 9 (14,2%) как неудовлетворительные.
Таким образом, на основании приведенных данных можно констатировать об увеличении частоты перфоративных язв среди женщин и высокий процент поздней госпитализации больных. Основным методом хирургического лечения перфоративной язвы является ушивание сквозного дефекта желудка или двенадцатиперстной кишки лапароскопическим и лапаротомным способом.
Список литературы
1. Исламова Е.А. Особенности клиники, диагностики, лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: автореф. дис..канд.мед.наук/ Е.А. Исламова. Волгоград, 2010.- 21 с.
2. Молостова А.С. Особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин/ А.С. Молостова, С.А. Варзин// Здоровье-основа человеческого потенциала - проблема и пути решения. 2012 –Т. VII, №2.- С.558-561.
3. Хасанов А.Г., Результаты хирургического лечения прободной гастродуоденальной язвы у женщин /А.Г. Хасанов, М.А. Нуртдинов, Х.С. Сафаргулов, С.Х. Бакиров // Эндоскопическая хирургия 2009.-№3.- С.47- 49
