19 ноября 2017г.
По данным ВОЗ, в мире в результате ДТП ежедневно погибают более 3 тыс. человек и около 100 тыс. человек получают серьезные травмы. Ежегодно в ДТП от 20 млн. до 50 млн. человек получают различного рода травмы, а жертвами становятся более 1,25 млн. человек. Согласно данным Госавтоинспекции в России в 2015 году произошло 184 тыс. дорожно - транспортных происшествий, в результате которых погибли 23 114 человек, травмы получили 231 197 человек. Все виды травм в структуре смертности трудоспособного населения России занимают первое место.
В тяжелых случаях сочетанной и множественной травмы летальность не имеет тенденции к снижению и достигает 85%. Утрата трудоспособности и уровень инвалидизации при таких травмах в 10 раз выше, чем при изолированных повреждениях. Сочетанная травма характеризуется не только высокими трудопотерями, но и значительными затратами на лечение выживших пострадавших, необходимостью длительной реабилитации, что делает эту проблему не только медицинской, но и социально-экономической. Принципиально важным для сочетанных и множественных травм является выделение ведущего (ведущих) повреждения (повреждений), без эффективного лечения неминуемо приводящие к смерти. Даже при своевременном и правильном лечении они дают летальность 20% и более. Ведущие повреждения определяют исход политравм, особенно на догоспитальном этапе.
При сочетанной травме очаги повреждений множественны, локализованы в разных анатомических областях тела, составной частью очага повреждения могут быть жизненно важные органы. Из-за обширности повреждений неизбежно утрачиваются приспособительные функции, патологические процессы приобретают системный характер. Интенсивность этих процессов определяются, с одной стороны, локализацией и тяжестью повреждений, а с другой – закономерной цепью патологических явлений, обусловленных ближайшими последствиями этих повреждений и нарушением функции системы интегративной регуляции гомеостаза организма. Поэтому одной из клинических проблем сочетанной травмы является феномен (синдром) взаимного отягощения повреждений. Особенность его состоит в том, что каждое из локальных повреждений может не представлять угрозы для жизни пострадавшего, но в совокупности, эти повреждения ставят организм на грань гибели. В этом случае, роль ведущего патологического фактора приобретает не морфологический компонент, а совокупный функциональный ущерб, понесенный вследствие феномена взаимного отягощения повреждений. Синдром взаимного отягощения повреждений, утяжеляет течение травматической болезни, определяет тактику ведения больных в остром периоде и развитие осложнений.
Пострадавшим в ДТП, начиная с места происшествия, при транспортировке и в условиях травматологических центров первостепенным является оказание эффективной неотложной помощи. В связи с этим изучен характер экстренной хирургической помощи пострадавшим с дорожно-транспортными повреждениями, оказанной в условиях травматологического центра II уровня города Семенов Нижегородской области. Основными задачами при оказании экстренной медицинской помощи при травме являлись: респираторная поддержка, обезболивание, инфузионная терапия, выполнение жизнесохраняющих операций, профилактика осложнений травматической болезни. Для определения объема и адекватности инфузионной терапии использовали показания артериального давления, пульса, диуреза. В комплексе противошоковых мероприятий выполняли неотложные операции и манипуляции: первичная хирургическая обработка ран, дренирование плевральных полостей, лапаротомия по поводу гемоперитонеума, трепанация черепа, фиксация переломов стержневыми аппаратами.
Диагностика повреждений и определение их тяжести основывалась на 1)оценке общего состояния, уровня сознания (по шкале комы Глазго), величины и положения зрачков, реакции их на свет, показателей дыхания и кровообращения, ориентировочной величины кровопотери (по индексу Альговера) 2)определении механизма травмы и времени, прошедшего с момента травмы 3) сборе анамнеза при сохранении сознания и (или) опрос очевидцев ДТП 4) осмотре пострадавшего, пальпация головы, пальпация и аускультация грудной клетки, пальпация брюшной полости, исследование опорно-двигательного аппарата.
Работа основана на изучении лечения 95 пострадавших в возрасте от 6 до 68 лет с множественной и сочетанной дорожно-транспортной травмой. За 2015 год после ДТП госпитализировано 42 пострадавших, за 2016 год – 53; Подавляющее число больных - мужчины трудоспособного возраста. Средний возраст мужчин за исследуемый период 38 лет, женщин – 37 лет. Вместе с тем, 24% больных были старше 50 лет, что является отягощающим фактором, влияющим на исход. Состояние 10 больных усугублялось алкогольной интоксикацией. Из общего числа пострадавших 64 имели повреждения трех и более областей тела (67,8%), на долю сочетанной черепно-мозговой травмы приходилось 16 случаев (15,8%). Торако - абдоминальные повреждения выявлены у 5 больных (5,5%), сочетания повреждений черепа и органов брюшной полости – у 4 пострадавших (4,3%). Травматический шок – грозное осложнение сочетанной травмы, развился у 24 пострадавших (25,2%). Наиболее часто (более чем в 50% случаев) шок отмечен у больных с тяжелой черепно- мозговой и внечерепной травмой. Среди 24 больных с шоком у 15 пациентов отмечена внутриполостная и внутритканевая кровопотеря от 2-х до 2,5литров.
В остром периоде травматической болезни произведено 58 неотложных и срочных оперативных вмешательств в сроки от 1 часа до 3х суток после поступления в стационар.
При поступлении в приемное отделение пациент осматривался дежурной бригадой, в которую входили реаниматолог, травматолог, хирург, выполнялись лабораторные и рентгенологическое исследование, по показаниям УЗИ, КТ, торакоцентез, лапароцентез.
Наиболее тяжелую группу повреждений составили больные с политравмой, имеющие повреждение трех и более областей тела. Наряду с первоочередным восстановлением функции внешнего дыхания, остановкой кровотечения, важнейшей задачей являлось выведение больных из травматического шока как на догоспитальном (на месте происшествия и во время транспортировки) так и на госпитальном этапе лечения пострадавших: адекватное переливание кровезаменителей и крови. Далее решался вопрос оперативного вмешательства в связи с доминирующим повреждением. Лечебно-диагностические мероприятия, проводимые в травматологическом центре: дренирование плевральной полости по Бюлау; пункция коленного сустава; гемотрансфузии; скелетное вытяжение при переломах; устранение вывиха костей. Наряду с инфузионно - трансфузионной терапией всем больным проводилась медикаментозная терапия: анальгетическая, антибактериальная, при ЧМТ и дегидратационная. Сроки лечения в стационаре составили от 10 до 23 дней, из 95 больных умерло 11 (11,5%). В травматологический центр I уровня в плановом порядке переведено 15 (15,7%) пациентов в связи с необходимостью оказания специализированной помощи.
Специфика и трудности лечения больных с множественными и сочетанными травмами заключается в том, что ошибки на каждом из этапов лечения могут свести на нет все предыдущие усилия, привести к гибели пострадавшего, значительно усложнить дальнейшее ведение больного. Общее правило – стремление на каждом этапе или периоде лечения сделать максимум возможного с учетом степени риска каждой операции или манипуляции.
Список литературы
1. Грицюк А.А., Лечение сочетанных и комбинированных повреждений конечностей и их осложнений., Научно-практич. журнал «Кафедра травматологии и ортопедии» №1, 2015 год, с.24.
2. Каплан А.В. Повреждение костей и суставов., Москва «Медицина» 3-е изд., 1979.,568с.,ил.
3. Каллаев Н.О., Каллаев Т.Н., Магомедов Ш.М., Лечение пострадавших с сочетанными и множественными дорожно – транспортными травмами. Научно – практич. журнал «Кафедра травматологии и ортопедии» №1, 2015 год, с. 34-35.
4. Королев С.Б., Основные термины в травматологии и ортопедии Нижний Новгород., НГМА, 2006 г, с.32.
5. Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н., Неотложная помощь при сочетанных и травматических повреждениях,Москва. «Медицина» 1980 г.
6. Селезнев С.А., Худайберенов Г.С.,., Травматическая болезнь., Ашхабад., «Ылым», 1984.-224 с.
7. Сочетанная механическая травма: Руководство для врачей/ Под ред. А.Н. Тулупова.- СПб, изд. ООО«Стикс»,2012. – 393 с.
8. Шерман Д.М. Проблема травматического шока., Издательство Москва, «Медицина», 1972., 260 с.
