АНАЛИЗ ЭТИОЛОГИИ И ПУТИ КОНТАМИНАЦИИ, А ТАКЖЕ СВЯЗИ ИСХОДА КУРАЦИИ С КОМОРБИДНЫМ ФОНОМ И ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

Введение:

Хронический остеомиелит продолжает оставаться серьезной проблемой хирургии повреждений. В практике врача травматолога-ортопеда приходиться сталкиваться с остеомиелитом как осложнением травматических повреждений локомоторного аппарата, а также ран. В мирное время частота огнестрельного остеомиелита довольно низка, в своей практике мы сталкиваемся в основном с пациентами с явлениями хронического посттравматического и послеоперационного инфекционного воспаления костной ткани.

Больные хроническим остеомиелитом зачастую имеют большую длительность заболевания, череду сменяющихся ремиссий и обострений, в итоге длительно протекающий инфекционный процесс утяжеляет соматическое состояние пациентов. За многие годы болезни, в результате недостаточности макрофагиальной системы, развивается системный амилоидоз, выражающийся в недостаточности внутренних органов, снижении иммунитета и неспецифической резистентности. Высока также доля пациентов неблагоприятного социального статуса, несоблюдающих лечебный и послеоперационный режим, а иногда заинтересованных в манифестном течении заболевания для получения пособий по инвалидности. Лечение больных неблагоприятного коморбидного фона требует серьезной предоперационной подготовки и послеоперационной терапии, для купирования сопутствующих состояний и эрадикации возбудителя. В результате лечение представляет серьезную медицинскую проблему, требующую значительных финансовых затрат и длительных сроков пребывания в стационаре.

Под посттравматическим остеомиелитом мы подразумеваем хронический остеомиелит после открытых (неогнестрельных) повреждений костей, возможна также гематогенная контаминация области закрытого перелома из прилежащего очага инфекции. По данным различных авторов от 1,4 до 10,2% [3] (в зависимости от типа открытости и метода лечения) открытых переломов костей осложняются остеомиелитом.

На фоне широкого внедрения в практику металлоостеосинтеза при закрытых переломах, высоко число случаев имплантат-ассоциированной инфекции. По данным исследований вероятность инфекции при внутренней фиксации закрытых переломов составляет 1,9%, а при лечении всех типах открытых переломов 6,2 % [4]. С соответствии с принципами АО [5], предполагающими стабильную фиксацию с функциональным и анатомическим восстановлением, зачастую требуется установка обширных металлоконструкции, благоприятствующих восстановлению кости, но в случае осложнения - образованию обширного гнойного очага. Инфицированные имплантаты (шовный материал, металлические конструкции, протезы) являются частой причиной послеоперационного остеомиелита. Наличие в ране только шовного материала в тысячи раз уменьшает дозу Staphylococcus aureus, необходимую для развития абсцесса [6]. Возникновение послеоперационного остеомиелита относится к явлениям хирургической ятрогении и целесообразно лечить в тех же клиниках, где производилась операция остеосинтеза, осложнившаяся нагноением. Причины возникновения послеоперационного остеомиелита разнообразны и до конца не изучены. В независимости от того произошла ли контаминация экзогенно – во время или сразу после операции или из прилежащего очага инфекции, эндогенно (гематогенно)- с кровью или лимфой из отделенного очага инфекции, лечение данной категории больных имеет некоторые особенности и трудности [1].

Цель исследования: анализ этиологии и пути контаминации хронического остеомиелита в МБУЗ ГБ №1 г.Ростова-на-Дону, и связи исхода хирургической курации с коморбидным фоном и длительностью заболевания.

Материалы и методы: На базе травматологическом отделении № 2 МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г.Ростова-на-Дону», развернуто 15 коек для лечения инфекционных осложнений травм, где оказывается помощь пациентам, направленным из различных лечебных учреждений. С 2012 по 2014 год включительно нами было госпитализировано 259 пациентов с инфекционными осложнениями травм, большинство из них мужчины- 181 пациентов (60,6 %), 238 больных (92 %) были прооперированы, из них 73 % (175 пациентов) оперированы по поводу обострения или манифестации хронического остеомиелита, именно эта группа больных включена в исследование. Данную группу пациентов мы условно разделяем на две подгруппы: подгруппа «А» - это 110 пациентов (63%) имеющих сопутствующие заболевания (сахарный диабет, иммунодефицит, поражение внутренних органов различной этиологии, поражение артерио-венозной сети) и\или длительный анамнез болезни (>1года); вторая подгруппа «Б» - это 65 пациентов (37%) благоприятного коморбидного статуса (у которых не выявленны значимые сопутствующие заболевания) с длительностью заболевания < 12 месяцев. Лечение пациентов обеих подгрупп подразумевало индивидуальных подход, с учетом коррекции сопутствующих заболеваний и стремление к радикальности хирургической обработки в условиях бережного отношения к непораженным тканям.

Всем пациентам исследуемой группы при поступлении, а также в дальнейшем производились необходимые лабораторные исследования. При поступлении в наше отделение всем пациентам с диагнозом хронического остеомиелита и функционирующими свищами был произведен забор отделяемого для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам. Так же во время последующих операций производился забор материала из области инфицированной кости, поверхности имплантата, а также грануляций. Пациенты получали терапию антибиотиками широкого спектра действия, а после определения чувствительности соответствующими антибактериальными препаратами, внутривенно в течение 10 дней с переходом на внутримышечное введение до 6 недель после операции. Все пациенты проходили курс интенсивной предоперационной подготовки (с учетом показаний): терапию сопутствующих заболеваний; коррекцию электролитных и белковых нарушений; улучшение показателей красной крови при анемии; индивидуальный подбор крови для  переливания, иммунотерапию. 9%  больных (16 человек) получали гипериммунизированную антистафилококковую плазму.

Операции планировались с учетом распространенности процесса, степени остеонекроза, локализации секвестров и свищевых ходов, а также учитывалось состояние покровных тканей. Для визуализации традиционно применялось рентгенологическое исследование, фистулография, а также по возможности КТ- и МРТ- сканирование. Из 175 прооперированных больных только в 8 случаях был использован наркоз, остальные операции были произведены в условиях эпидуральной или проводниковой анестезии. Во время операций всем пациентам проводилось иссечением свищевых каналов, затеков, нежизнеспособных, окрашенных мягких тканей, секвестров, а также грануляций, некротизированная кость резецировалась до живой (признаком которой является точечное кровотечение - «кровяная роса» или симптом «паприки») буром или пилой, полости обильно промывались растворами антисептиков. В своей практике мы использовали также УЗ-кавитацию стенок и дна раны, наполненной раствором антисептика с дополнением антибиотика (отличного от того который пациент принимает курсовым назначением). При наличии инфицированного имплантата, последний удалялся. Дальнейшее заполнение костного дефекта цементом импрегнированным антибиотиком или оставление в ране биодеградируемого материала содержащего антибиотики применялось нами в 17% случаев. В частности у 6 пациентов мы применяли оставление в ране нарезанных коллагеновых губок с антибиотиком, с дальнейшим ушиванием раны. В большинстве случаев (83%) мы оставляли в ране дренажи, по возможности доходящие до дня костной раны, кожную рану закрывали швами по Донати (при недостатке кожи используя пластику), с дальнейшим проточно-промывным дренированием антисептическими растворами, несколькими (в зависимости от топографии) широкопросветными трубками. Если имелся циркулярный костный дефект, была рекомендована отсроченная костная пластика [2].

Результат лечения контролировался по клиническим, инструментальным и лабораторным показателям в послеоперационном периоде, а также по факту повторной госпитализации или консультации в связи с рецидивом.

Результаты и обсуждения: Большинство случаев хронического остеомиелита развилось после открытых переломов (64%), но имелись также пациенты с инфекциями после открытого лечения закрытых фрактур (28%).

Учитывая, что подавляющие большинство больных первоначально лечились в других лечебных учреждениях сложно судить о связи степени открытости перелома и выборе метода лечения, а также выборе имплантата и соблюдении техники операции, с развитием остеомиелита. Однако очевидна большая доля (36%) имплантат-ассоциированной инфекции в структуре наблюдаемых нами больных. Среди исследованных нами больных около 1% имели нормальные показатели крови на фоне клинических признаков остеомиелита.

Что касается возбудителей инфекции, мы получили следующие данные (следует учитывать погрешности забора и транспортировки, а также возможности лаборатории)

В результате проведенного лечения 17,3% пациентов (19 больных) из подгруппы «А» были повторно оперированы по поводу рецидива хронического остеомиелита; и только 4,6% пациентов (3 больным) из подгруппы «Б» потребовалась повторная операция .

Выводы: на основе анализа этиологии и пути контаминации хронического остеомиелита в МБУЗ ГБ №1 г. Ростова-на-Дону, мы может выделить большую долю имплантат-ассоциированной инфекции (36% случаев), высокую частоту микробной ассоциации возбудителей (37% случаев), а также проследить значительное ухудшение прогноза (17,5% рецидивов) курации пациентов с сопутствующими заболеваниями и\или длительным анамнезом остеомиелита, по сравнению с пациентами благоприятного коморбидного статуса и непродолжительным анамнезом остеомиелита (4,6% рецидивов). Данные выводы говорят о необходимости проработки мер для уменьшения явлений хирургической ятрогении, а также необходимость раннего выявления больных остеомиелитом и начала раннего лечения.

Список литературы

1.     Darouiche R.O.(2004) Treatment of infections associated with surgical implants;

2.     Keating J.F. et al (2005)The Management of fractures with bone loss// 142-150;

3.     Никитин Г.Д. (2000) Хирургическое лечение остеомиелита;

4.     Ochsner P.E. (1992) Prognosis and complications of open fracture//Helv Chir Acta-P. 129-141;

5.     Рюди Т.П., Бакли Р.Э.и соавт. (2013) АО-Принципы лечения переломов ;

6.     Zimmeri W.,(2004) Prosthetic-joint infections// 1537-1541;