20 ноября 2016г.
Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Аппендицит очень распространен в наше время, об этом свидетельствует тот факт, что в хирургических стационарах 40 процентов от общего числа операций составляют аппендэктомии. Встречается 4-5 человек на 1000 населения. Болезнь может проявляться в любом возрасте от трех до пятидесяти лет. Аппендицит в детском возрасте развивается быстрее и возникает чаще, чем у взрослых.
Клиника зависит от расположения червеобразного отростка, выраженности воспалительного процесса, возраста пациента. Самым опасным является возраст до трех лет. Основным симптомом является боль в надчревной области, захватывающая область пупка и постепенно переходящая в правую подвздошную область. В большей степени боль носит постепенный характер. При осмотре живота, его область не изменена. По мере того, как прогрессирует воспалительный процесс, становится заметным отставание дыхания в правой половине живота. При поверхностной пальпации выявляется локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Рвота однократная, в первые часы заболевания. Язык чистый или обложен белым налетом. Стул жидкий, с примесью слизистого содержимого или он может отсутствовать совсем. Температура нормальная или слегка повышенная. Больные с острым аппендицитом принимают вынужденное положение, лежа на больном боку с согнутыми к животу ногами. У новорожденных детей воспаление червеобразного отростка диагностируется только при развитии перитонита. Ребенок становится вялым, беспокойным, развивается многократная рвота и жидкий стул. В связи с этим заболеванием у маленьких детей часто нарушается сон и аппетит.
Диагноз острого аппендицита можно поставить на основании данных анамнеза, осмотра и лабораторно - инструментальных методов исследования. В общем анализе крови отмечаются признаки воспаления: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускорение соэ. Больным с острыми болями в животе следует провести ультразвуковое исследование, с помощью него можно установить изменения, характерные для острого аппендицита и обнаружить изменения со стороны органов брюшной полости и малого таза, которые можно спутать с клиникой аппендицита. При ультразвуковом исследовании червеобразный отросток будет выглядеть как неперестальтирующая тубулярная структура с утолщенными гипоэхогенными стенками, просвет которой может быть заполнен каловыми массами или неоднородным жидким содержимым. Вокруг отростка может быть скопление жидкости, отечный сальник, прилежащий к аппендиксу и увеличенные мезентериальные лимфатические узлы. Переаппендикулярный инфильтрат и абсцесс позволяет обнаружить ультрасонография. Единственным способом дооперационной оценки состояния червеобразного отростка является диагностическая лапароскопия. Она позволяет не только установить признаки воспаления, но и провести щадящую ревизию органов брюшной полости. При неуточненном диагнозе госпитализировать ребенка необходимо в течение 12 часов. Острый аппендицит следует дифференцировать с заболеваниями из хирургии, гинекологии и урологии. Из хирургических заболеваний это прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит и холецистит, врожденная кишечная непроходимость. На первом месте по числу ошибок стоит гастрит, гастроэнтерит и пищевое отравление.
Аппендэктомия была стандартом лечения аппендицита с конца 1800-х годов, и остается одним из наиболее распространенных операций, выполняемых у детей. Появление медицины привело к вопросам о каждом аспекте работы, например при аппендэктомии, когда она должна быть выполнена (времени), как делается эта процедура (варианты лапароскопии по сравнению с открытой и орошения по сравнению с отсутствием орошения), продолжительность пребывания в стационаре, и продолжительность антибиотикотерапии.
ЦЕЛЬ: Установить точный диагноз острого аппендицита очень важно, чтобы избежать серьезных последствий или ненужной операции. Цель исследования состояла в том, чтобы оценить эффективность консервативного лечения при простом аппендиците и исход сложных форм у детей младшего и среднего возраста.
МЕТОДЫ: Дети с острым аппендицитом были исследованы с помощью клинических данных, лабораторных показателей и УЗИ брюшной полости и разделены на две группы: сложный и несложный. Дети со сложным аппендицитом прошли раннюю операцию, а дети с простым аппендицитом начали консервативное лечение с антибиотиками. Если в течение 24-48 часов состояние детей ухудшалось, то отсюда можно сделать вывод, что консервативный метод был менее эффективным и пациенты подверглись хирургической операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Исследование прошли 362 педиатрических больных. Сто шестьдесят пять прошли раннюю аппендэктомию; 197 пациентов получали сначала консервативное лечение: из них 82 были прооперированы в 24-48часов после ухудшения состояния. Общий процент оперированных больных составил 68,2%.
ВЫВОДЫ: Консервативное лечение при простой форме аппендицита имело высокий процент успеха (58%). Осложнения у оперированных больных были нечастыми. Протокол был эффективен для того, чтобы решить, кто из пациентов получал консервативное лечение, а кто хирургическое, каковы были осложнения и результаты.
Аппендэктомия является наиболее распространенной хирургической процедурой, которая проводится в экстренной хирургии. В настоящее время аппендэктомия проводится как открытым способом, так и лапароскопически. Лапароскопический подход является безопасной и эффективной оперативной процедурой в лечении аппендицита и обеспечивает клинически полезные преимущества по сравнению с открытым способом (в том числе более короткое пребывания в стационаре, снижение потребности в послеоперационной анальгезии, ранней толерантности пищи, раннее возвращение к работе, более низкой скорости раневой инфекции), но есть и минусы, более высокие затраты на приобретение такой техники.
В послеоперационном периоде обязательно проводят антибиотикотерапию. Используют цефалоспорины 1 и 2 поколения или полусинтетические пенициллины с аминогликозидами. Обязательно в эту схему добавляют метронидазол. Терапию антибиотиками используют 4-5 дней. Обезболивание при традиционной аппендэктомии проводят в течение двух суток, а при лапароскопической аппендэктомии в течение первых суток. Назначать прием пищи на первые сутки после операции: щадящая диета двое или трое суток, затем переводят на обычную возрастную диету. На четвертые или пятые сутки проводят контрольное ультразвуковое исследование, общий анализ крови и мочи. Швы после традиционной аппендэктомии снимают на седьмые сутки, а после лапароскопической на четвертые. Если после снятия швов отсутствует скопление жидкости или инфильтрат, отсутствует патология в анализах крови и мочи, ребенка можно выписать домой. Посещать школу или детский сад можно через неделю. От занятий физкультурой ребенок освобождается на месяц.
Своевременное обращение к врачу, правильная диагностика и лечение способствуют благоприятному исходу острого аппендицита. При развитии таких осложнений как перитонит и спаечная кишечная непроходимость прогноз ухудшается. Летальность составляет до 0,1 процента.
Список литературы
1. Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. – М.: Медицина, 1980.
2. Острый аппендицит/ В кн. Детская хирургия: национальное руководство /под.Ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. – М., ГЭОТАР- Медиа, 2009. – 690 с.
3. Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста. – М.: Медицина, 1974.
