19 ноября 2016г.
Острый цистит (ОЦ) - это заболевание, которое в связи с высокой частотой имеет огромное финансовое, социальное и психоэмоциональное значение. В абсолютных цифрах для нашей страны эта проблема выражается в 36 млн. случаев в год. Цистит, не угрожая жизни пациентов, приводит к упорному течению, малой эффективности лечения, развитию неврозов, нарушению социальной адаптации. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают второе место после инфекций респираторного тракта как причина обращения пациентов в амбулаторные лечебные учреждения.
Причин циститов огромное множество, но все данные говорят о том, что в 96% случаев имеет место моноинфекция – Escherichia coli. С лечением этого заболевания нельзя затягивать, ожидая посева, мы знаем почти наверняка, что это моноинфекция. Через 6 ч наступит погружение E. coli под слизистую, где она начнет создавать свои колонии и закрытые формы. Для того чтобы понять, что у женщины цистит, достаточно клинической картины с признаками дизурии (частые, болезненные позывы на мочеиспускание, дискомфорт). Посев мочи с определением бактериального числа является дорогостоящим методом, поэтому его использование необязательно у небеременных женщин с ОЦ, так как возбудители и их чувствительность к антибиотикам легко предсказуемы. Посев требуется лишь при рецидивирующем течении, в сложных случаях, связанных с беременностью, при неуспехе начальной терапии.
На сегодняшний день необходимость применения антибактериальных препаратов (АБП) при цистите доказана плацебо-контролируемыми исследованиями (уровень доказательности Iа, сила рекомендаций А). Альтернативы назначению АБП при ОЦ нет. Отсроченная терапия при ОЦ хотя бы на несколько дней в ожидании результатов посева приводит к удлинению выздоровления, повышению устойчивости возбудителя и, кроме того, экономическому ущербу вследствие увеличения числа обратившихся за помощью.
Всего 15 лет назад был стандарт лечения ОЦ, который включал нитрофураны, производные налидиксовой кислоты (Нитроксолин, Невиграмон, 5-НОК), производные пипемидовой кислоты (Палин, Пимидель), триметоприм+сульфаметоксазол, хлорамфеникол (Левомицетин). Эти препараты больше не работают из-за практически полной потери чувствительности к ним E. coli. Казалось бы, фосфомицин-лидер в лечении ОЦ. Однако чувствительность к нему тоже теряется в связи с увеличением его потребления на 50% с 2004 по 2008 г. Если есть риск восходящей инфекции, то он просто неприменим.
В Европейских рекомендациях по лечению ОЦ фторхинолоны (ФХ) относятся к альтернативным препаратам после фосфомицина и нитрофурантоина. Вместе с тем, результаты международного многоцентрового исследования ARESC (2005-2006 гг.) и российского многоцентрового исследования ДАРМИС (2010-2011 гг.) показали, что Россиия является лидером по резистентности E. coli к ФХ. Количество резистентных штаммов составило 14,6% (ARESC) и 19,5% (ДАРМИС). Наряду с неблагоприятным профилем безопасности ФХ это привело к тому, что ФХ также сдали свои позиции.
Таким образом, растет число резистентных уропатогенных штаммов E. coli к широко используемым в современной клинической практике АБП.
Три года назад появились Российские рекомендации по лечению цистита. В них указывается, что при неосложненном ОЦ препаратами первой линии служат фосфомицин и фуразидин. Учитывая, что частота устойчивости к ФХ в России превышает 15%, они не рекомендуются как препараты первого выбора. И наиболее целесообразным у пациентов с ОЦ на фоне предшествующего самолечения неантибактериальными препаратами, у пациентов с риском развития восходящей инфекции или пиелонефритом в анамнезе, у пациентов с гематурией является назначение b-лактамных антибиотиков: цефалоспоринов (ЦС) II-III поколения или ингибиторозащищенных аминопенициллинов. Длительность лечения этими лекарственными средствами (ЛС) должна составлять не менее 5 сут.
Цефиксим (Супракс) имеет огромное преимущество: его спектр активности перекрывает ключевых возбудителей ИМП. Он сопоставим по своему воздействию на E. coli с фосфомицином и имеет преимущество перед ФХ по чувствительности штаммов E. coli. При назначении цефиксима создается его высокая концентрация в моче, принимается однократно, обладает тканевой проницаемостью, следовательно, может использоваться для лечения пиелонефрита, имеет длительный период полувыведения - т.е. приближается к «идеальному антибиотику» по своим свойствам.
Многочисленные клинические исследования говорят о высокой клинической и бактериологической эффективности цефиксима. Многоцентровое исследование, проведенное в России, показывает, что по нежелательным явлениям, по эрадикации возбудителя, по стоимости препарат обладает серьезными преимуществами. Кроме того, он характеризуется бережным воздействием на микробиоту кишечника, имеет минимальную кратность приема, удобство и многообразие форм выпуска.
По данным H.W. Asbach (1991 г.), однократный пероральный прием Супракс Солютаб (Цефиксим) в дозировке 400 мг/сут при неосложненном ОЦ продемонстрировал высокую клиническую и бактериологическую эффективность (89,4%).
Итак, в соответствии с национальными рекомендациями зона применения ЦС III поколения при лечении ИМП включает: неосложненный ОЦ, рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей, ОЦ у беременных; острый пиелонефрит беременных; урологические операции на мочевых путях (профилактика инфекционных осложнений); эндоурологические диагностические манипуляции.
Рецидивирующий цистит диагностируется в следующих случаях:
- 2 случая и более острой, документально подтвержденной инфекции на протяжении 6 мес;
-3 случая и более острой, документально подтвержденно инфекции на протяжении 1 года.
У 50% лиц, перенесших ОЦ, в последующем могут возникнуть рецидивы. Антимикробная профилактика рецидивирующей ИМП у женщин включает длительную профилактику низкими дозами и посткоитальную профилактику.
Из альтернативных методов профилактики рецидивирующей ИМП существует один официально рекомендованный препарат для иммуноактивной профилактики – Уро- Ваксом (уровень доказательности Ia, сила рекомендаций В), созданная на основе 18 уропатогенных штаммов E. coli. Препарат Уро-Ваксом обладает комплексным действием: наряду с противовоспалительным эффектом он снижает проявления дизурии и предотвращает рецидивы цистита. В метаанализе 12 клинических исследований с участием 1259 пациентов (H.W. Bauer, 2005) показано, что применение Уро-Ваксома позволило 55% пациенток избавиться от рецидивов ИМП и уменьшить частоту и длительность использования АБП, принимаемых при рецидивирующих циститах. На сегодняшний день Уро-Ваксом рекомендован для профилактики ИМП и внесен в национальные рекомендации по антимикробной терапии и профилактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов.
Список литературы
1. Фролов М.В. Построение регрессионной модели для дифференциальной диагностики серозной и гнойной формы острого пиелонефрита у беременных / М.В. Фролов, А.Н. Авдеев, О.В. Судаков // Вестник Воронежского государственного технического университета. 2006. Т. 2. № 7. С. 79-81.
