СКРИНИНГОВАЯ НЕЙРОСОНОГРАФИЯ ПЛОДА ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Введение.

Ультразвуковое исследование плода во втором триместре беременности является крайне важным методом обследования беременной женщины, так как одна из главных его целей – оценка анатомии плода, в том числе и головного мозга. Врожденные пороки развития центральной нервной системы у большинства детей приводят к формированию инвалидности [4], а у каждого третьего ребенка к смертности [5], поэтому их своевременная диагностика крайне важна.

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской федерации № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 12 ноября 2012 г., скрининговое ультразвуковое исследование плода во втором триместре беременности в России должно проводиться в сроки 18-

21 недели беременности. Оценка структур головного мозга плода включена в протокол ультразвукового исследования как в нашей стране [3], так и в протокол Международного Общества Ультразвука в Акушерстве и Гинекологии ISUOG [9]. Но на сегодняшний день оценка структур головного мозга проводится без измерения их численных значений, только визуально. Так, на сегодняшний день рекомендована оценка полушарий мозжечка и червя без измерения поперечного диаметра мозжечка (ПДМ), а измерение ПДМ рекомендовано проводить только при необходимости [2]. Такая же ситуация с большой цистерной, а также боковыми желудочками мозга. При этом величина ПДМ позволяет нам судить о сроке беременности независимо от размеров плода, что особенно важно при задержке внутриутробного роста плода, когда его размеры не соответствуют гестационному сроку [7], а также при наличии у женщины сахарного диабета и риска развития крупного плода, так как величина ПДМ в этом случае соответствует сроку беременности [8]. Увеличение глубины большой цистерны (ГБЦ) характерно для таких аномалий развития головного мозга, как мальформация Денди-Уокера, арахноидальная киста задней черепной ямки. Также увеличение большой цистерны характерно как для нехромосомных синдромов (синдром Юберта) [13], так и для таких хромосомных синдромов как синдром Дауна, Эдвардса [15].

Расширение боковых желудочков характерно для различных врожденных пороков развития центральной нервной системы, таких как агенезия мозолистого тела, спинномозговая грыжа [10]. Также данный признак встречается у плодов с хромосомными аномалиями [11], в частности, у плодов с синдромом Дауна и синдромом Патау [6]. При этом чаще вентрикуломегалия встречается у плодов с синдромом Дауна [12]. Кроме того, вентрикуломегалия может быть одним из проявлений внутриутробной инфекции у плода, например, токсоплазмоза [14], цитомегаловирусной инфекции [6]. Поэтому целесообразно проводить измерение ширины боковых желудочков (ШБЖ).

Особо следует отметить оценку развития коры головного мозга. Несмотря на то, что Российской ассоциацией врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии давно предлагалось внести оценку сильвиевой борозды в протокол второго скринингового ультразвукового исследования [1], до настоящего времени далеко не везде  оценка  сильвиевой борозды проводится в скрининговом режиме. Хотя  изменение сильвиевой борозды характерно для такой серьезной патологии как лиссэнцефалия, при которой наблюдается выраженная сглаженность контуров сильвиевой борозды, а также уменьшается глубина сильвиевой борозды (ГСБ) в сравнении с нормально развивающейся корой головного мозга. Лиссэнцефалия входит  в комплекс различных хромосомных аномалий и нехромосомных синдромов, поэтому ее своевременное выявление является актуальной задачей.

На сегодняшний день необходимо внедрение измерения ПДМ, ГБЦ, ШБЖ, ГСБ в скрининговом режиме. Для этого необходима разработка процентильных нормативов этих структур.

Материалы и методы.

Для разработки нормативных процентильных значений этих структур были отобраны результаты обследования 292 беременных при сквозном эхографическом обследовании в сроки от 18 до 27 недель. Критериями отбора пациенток были известная дата последней менструации при 26-30 дневном цикле, неосложненное течение беременности. Для анализа были отобраны данные, полученные при обследовании пациенток с одноплодной беременностью, завершившейся срочными родами и рождением нормальных здоровых детей с массой при рождении и ростом в пределах нормативных значений. Возраст обследованных пациенток в среднем составил 28 лет.

Для оценки всех выше перечисленных структур использовали режим мультипланарной реконструкции головного мозга плода, получая аксиальные срезы с помощью объемной эхографии.

Оценку ПДМ и ГБЦ проводили в аксиальной плоскости, проходящей через заднюю черепную ямку и

мозжечок. Измерялось максимальное значение ПДМ от наружного края одного полушария мозжечка до наружного края другого полушария, калиперы устанавливались на максимально удаленные точки. Оценку ГБЦ проводили путем измерения от задней поверхности червя мозжечка до внутренней поверхности затылочной кости.

Измерения ШБЖ проводились на уровне зрительных бугров, при строго симметричном изображении обоих полушарий, напротив формирующейся парието-окципитальной борозды, перпендикулярно стенкам заднего рога бокового желудочка. Калиперы устанавливались на границе перехода эхогенной линии медиальной и латеральной стенок в анэхогенный просвет бокового желудочка.

Оценку ГСБ проводили в аксиальной плоскости, расположенной чуть ниже стандартной для оценки размеров головы. Измерялось максимальное значение ГСБ перпендикулярно к внутреннему контуру височной кости.

Измерения проводились ретроспективно после забора объемов изображения головного мозга плодов на ультразвуковом аппарате Voluson  E8  (GE)  с  помощью  специального трансдюсера объемного  сканирования. Анализ объемных реконструкций осуществлялся на персональном компьютере при использовании специальной программы 4D View (GE). Статистический анализ проводился с использованием электронных таблиц Excel 2011.

Результаты исследования и их обсуждение.

При изучении ПДМ, ГБЦ, ШБЖ, ГСБ плода было установлено постепенное их увеличение в сроки от 18 до 27 недель беременности. Согласно нашим результатам, численные значения ПДМ плода в среднем составили 18 (16–20) мм в 18/0–18/6 недель и 30 (27–33) мм – в 26/0–26/6 недель беременности (Табл.1). Численные значения ГБЦ плода в среднем составили 4,4 (2,8–6,0) мм в 18/0–18/6 недель и 6,4 (4,4–8,4) мм – в 26/0–26/6 недель беременности (Табл.2). Численные значения ШБЖ плода в среднем составили 6,2 (4,9–7,5) мм в 18/0–18/6 недель и 7,2 (5,6–8,7) мм  – в 26/0–26/6 недель беременности (Табл.3). Численные значения ГСБ  плода в среднем составили 4,46 (3,46–5,46) мм в 18/0–18/6 недель и 11,94 (10,48–13,4) мм – в 26/0–26/6 недель беременности (Табл.4).

Таблица 1 Нормативные процентильные показатели (5-й, 50-й, 95-й) ПДМ плода во втором триместре беременности.

Таблица 2

Нормативные процентильные показатели (5-й, 50-й, 95-й) ГБЦ плода во втором триместре беременности.

Таблица 3

Нормативные процентильные показатели (5-й, 50-й, 95-й) ШБЖ плода во втором триместре беременности.

Таблица 4

Нормативные процентильные показатели (5-й, 50-й, 95-й) ГСБ плода во втором триместре беременности.

Заключение.

На сегодняшний день назрела необходимость современной биометрической оценки основных структур головного мозга плода при проведении скринингового ультразвукового исследования во втором триместре беременности. В качестве нормативных значений целесообразно использовать полученные отечественные процентильные значения. Измерение таких структур  головного мозга как ПДМ, ГБЦ, ШБЖ, ГСБ позволит повысить качество проводимых ультразвуковых исследований и тем самым улучшить своевременное выявление врожденных пороков развития центральной нервной системы.

Список литературы

1.     Медведев  М.В. К вопросу об  объективизации оценки сильвиевой борозды  при втором скрининговом ультразвуковом исследовании плода // Пренат. Диагн. 2011. Т. 10. N. 3. С. 263 –269.

2.     Медведев М.В. Основы ультразвукового скрининга в 18–21 неделю беременности. 2-е изд., доп. и перер.

М.: Реал Тайм, 2013. 228 с.

3.     Медведев М.В. «Сверим наши часы». II. Протокол второго скринингового ультразвукового исследования в 18 21 неделю беременности // Пренат. Диагн. 2014. Т. 13. № 1. С. 15–23.

4.     Овсова О.В. Клинико-эпидемиологический анализ и оценка факторов риска формирования врожденных пороков развития центральной нервной системы у детей: Дисс. … канд. мед. наук. Екатеринбург, 2007.

5.     Сопрунова И.В. Клинико-эпидемиологические и профилактические аспекты врожденных пороков развития центральной нервной системы на территории Астраханской области: Дисс. … канд. мед. наук. Саратов, 2012.

6.     Albig M., Entezami M., Becker R. et al. Different degrees of ventriculomegaly: frequency of chromosomal anomalies, malformations and congenital infections // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. V. 28. I. 4. P. 436.

7.     Cabbad M., Kofinas A., Simin N. et al. Fetal weight-cerebellar diameter discordance as an indicator of asymmetrical fetal growth impairment // J. Reprod. Med. 1992. V. 37. P. 794–798.

8.     Hill L.M., Guzick D., Fries J. et al. The transverse cerebellar diameter in estimating gestational age in the large for gestational age fetus // Obstet. Gynecol. 1990. V. 75. P. 981–985.

9.     International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the ‘basic examination’ and the ‘fetal neurosonogram’ // Ultrasound Obstet.Gynecol. 2007. V. 29. P. 109–116.

10. Jaczynska R., Mikulska B., Nimer A. et al. Fetal ventriculomegaly // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2012. V. 40. I. Suppl. 1. P. 238.

11. Melchiorre K., Bhide A., Gika A.D. et al. Counseling in isolated mild fetal ventriculomegaly // Ultrasound Obstet.Gynecol. 2009. V. 34. P. 212–224.

12. Pilu G., Falco S., Gabrielli S. et al. The clinical significance of fetal isolated cerebral borderline ventriculomegaly: report of 31 cases and review of the literature // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999. V. 14. P. 320–326.

13. Quarello E., Molho M., Garel C. et al. Prenatal abnormal features of the fourth ventricle in Joubert syndrome and related disorders. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014. V. 43. P. 227–232.

14. Senat M.V., Bernard J.P.,Schwarzler P. et al. Prenatal diagnosis and follow-up of 14 cases of unilateral ventriculomegaly // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999. V. 14. P. 327–332.

15. Steiger R.M., Porto M., Lagrew D.C. et al. Biometry of the fetal cisterna magna: estimates of the ability to detect trisomy 18. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V. 5. P. 384–390.