19 ноября 2016г.
Острый миокардит имеет широкий спектр клинических проявлений. Молниеносный острый миокардит проявляется внезапным началом сердечных симптомов, которые обычно проявляются после неспецифической гриппоподобной симптоматики. Заболевание быстро прогрессирует и приводит к серьезному ухудшению гемодинамики с развитием тяжелой сердечной недостаточности. Учитывая то, что миокардиты во всем своем проявлении имеет разнообразную клиническую картину частота его остается неизвестной.
Среди детей, молниеносный миокардит развивается в 8-11 % случаев, причиной которого является вирус гриппа А, подтип Н1N1, который в настоящее время способствует развитию эпидемий, характеризующимися высоким процентом летальности. Вирус гриппа А, подтип Н1N1 - центр внимания Всемирной организации здравоохранения, так как он играет определенную роль в патогенезе острого миокардита, особенно у детей.
Клинические проявления молниеносного миокардита характеризуется наличием неспецифических симптомов, свидетельствующих о вирусной инфекции, такие как лихорадка, кашель, насморк, тошнота, рвота, боли в животе и понос. Сопровождается одышкой, аритмией, сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком.
При объективном обследовании у больных выявляются: тахикардия, приглушенный первый тон, «ритм галопа», неинтенсивный систолический шум на верхушке, расширенные границы сердца.
Больные с молниеносным миокардитом, по сравнению с пациентами с острым миокардитом, имеют более высокую частоту сердечных сокращений, снижение кровяного давления и повышение миокардиальных маркеров некроза, данные которых характеризуют тяжесть миокардита и клинический исход этого заболевания. Диагноз подтверждается клиническими и лабораторными данными, инструментальными (электрокардиограмма) и визуализирующими методами (эхокардиографии, сцинтиграфия и МРТ миокарда), а также использованием эндомиокардиальной биопсии для гистопатологического анализа. Выявление этиологического агента (поиск аденовируса, Коксаки А и В, ЕСНО, микоплазмы и др.), а также идентификация H1N1 в носоглотке осуществляется с помощью полимеразной цепной реакции.
Эхокардиография является важным инструментом в диагностике дисфункции миокарда, который способен исключить другие причины сердечной недостаточности, а также помогает идентифицировать молниеносный ход болезни. Наиболее часто встречаются следующие изменения на ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, синусовая тахикардия, нарушении ритма (предсердные, желудочковые и атриовентрикулярные экстрасистолы) и проводимости (АВ-блокады I, II степени), изменения сегмента ST и зубца Т. Изменения при молниеносном миокардите характеризуется быстрой сменой патологических признаков.
Гистологическое исследование миокарда, хотя и считается золотым стандартом, представляет собой высокие риски. Кроме того, эта процедура имеет ограниченную полезность, так как возможно получение ложноотрицательных результатов, связанных с очаговым характером поражения, если биопсия взята из неповрежденного миокарда. Воспалительный процесс в миокарде характеризуется лимфоцитарной, нейтрофильной, эозинофильной, гистоцитарной инфильтрацией.
Иммуногистохимический анализ позволяет выявить специфические маркеры, такие как CD3-Т-лимфоциты, макрофаги и лейкоцитарные антигены, которые могут быть дополнительно использованы для установления диагноза вместе с коронарной ангиографии и МРТ миокарда.
При патологоанатомическом исследовании у больных можно обнаружить осаждение желтоватого экссудата, участки некроза с воспалительной инфильтрацией и дегенерацией миоцитов, вследствие молниеносного миокардита.
Лечение молниеносного вирусного миокардита, вызванным вирусом гриппа А, подтип H1N1 предусматривает использование противовирусной терапии, в частности осельтамивира и зинамивира, введение внутривенного гамма-глобулина и интерферона.
Глюкокортикоидные препараты (преднизолон) являются эффективным средством в лечении миокардитов, обладая иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. Показанием к назначению является тяжелое течение болезни.
Для ликвидации сердечной недостаточности предусмотрена инотропная поддержка инфузией допамина или добутамина, применение диуретиков и ингибиторов АПФ.
Терапия нарушений ритма и проводимости проводиться адреноблокаторами, в частности, предпочтение отдают амиодарону.
Кардиотрофическая и метаболическая терапия включает: рибоксин, панангин, неотон, L-карнитин, а также комплекса витаминов, оказывающих антиоксидантное действие (витамины А, С, Е).
Несмотря на интенсивное лечение, летальность высока. Уровень смертности пациентов с молниеносным миокардитом, связанным с вирусом гриппа H1N1, которым было оказана специализированная медицинская помощь составляет 39 % Также было замечено, что уровень смертности значительно выше (83%) у больных которым не оказано соответствующие полноценное лечение. Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации больным, с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью и кардиогенным шоком, снижает смертность от молниеносного миокардита на 20%.
ВЫВОД
Вирус гриппа H1N1 следует рассматривать как возбудитель миокардита, и он имеет особенности, такие как сезонность, эндемический характер и возможность применения вакцинации. Использование противовирусной, иммуносупрессивной терапии, гемодинамической поддержки для лечения молниеносного миокардита вирусной этиологии является эффективным. Экстракорпоральная мембранная оксигенация представляется перспективным методом лечения, но до сих пор не находит широкого распространения.
Список литературы
1. Вариабельность ритма сердца в оценке состояния адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией / О.В. Судаков, Н.А. Гладских, Н.Ю. Алексеев, Е.В. Богачева // В сборнике: Перспективы развития современной медицины Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Воронеж, 2015. С. 62-64.
2. Елизарова И.О. Оценка адаптационных возможностей студентов медицинского вуза с учетом метеорологических факторов / И.О. Елизарова, Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2015. Т. 14. № 1. С. 184-188.
3. Исследование вариабельности ритма сердца у пациентов с сахарным диабетом второго типа и ишемической болезнью сердца / А.В. Свиридова, О.В. Судаков, Н.Ю. Алексеев, Е.А. Фурсова // Прикладные информационные аспекты медицины. 2015. Т. 18. № 3. С. 3-7.
4. Математическая модель, используемая для исследования вариабельности ритма сердца на длительных временных интервалах / А.В. Свиридова, О.В. Судаков, О.В. Родионов, Н.Ю. Алексеев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2007. Т. 6. № 1. С. 109-113.
5. Судаков О.В. Комплексный подход к оценке индивидуальной фармакотерапии у больных с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией / О.В. Судаков, А.В. Свиридова. - Воронеж: ВгТУ, 2007. -188 с.
6. Судаков О.В. Математическое моделирование вариабельности ритма сердца при исследовании длительных интервалов времени / О.В. Судаков, А.В. Свиридова // Научно- медицинский вестник Центрального Черноземья. 2007. № 27. С. 52-58.
7. Цуканов А.М. Обобщенная оценка динамики некоторых заболеваний за 10 лет на лебединском горно-обогатительном комбинате / А.М. Цуканов, И.Э. Есауленко, О.В. Судаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2006. Т. 5. № 4. С. 966-970.
