19 ноября 2016г.
Актуальность. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста и составляют около 90 % среди ежегодно регистрируемых заболеваний. Особую актуальность проблема респираторных инфекций приобретает у детей первых 3 лет жизни. Одним из наиболее тяжелых проявлений респираторных заболеваний у детей раннего возраста является острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ), который характеризуется локализацией воспалительного процесса преимущественно в подскладочном отделе гортани и клинически проявляющийся «триадой» симптомов: грубым «лающим» кашлем, осиплостью голоса и затрудненным стенотическим дыханием. Ведущими этиологическими факторами ОСЛТ являются вирусы парагриппа I типа (40-60%), реже гриппа (до 30% в эпидемический сезон), аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус; на долю бактериальных и «атипичных» возбудителей приходится менее 5%. В современных условиях благодаря массовой вакцинации у детей практически не встречается дифтерийный круп, характеризующийся тяжелым течением и высоким риском развития асфиксии [1,2,3].
ОСЛТ обычно развивается у детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет, наибольшее число заболеваний регистрируется в осенне-зимний период.
Основные механизмы развития ОСЛТ:
- воспалительный и/или аллергический отёк с клеточной инфильтрацией слизистой гортани (подскладочное пространство) и трахеи;
- рефлекторный спазм мышц гортани;
- гиперсекреция слизистых желёз, скопление в области голосовой щели густой мокроты, корок, фибринозных или некротических наложений.
В большинстве случаев ОСЛТ развивается на 2-3 день от начала острого респираторного заболевания или даже в более поздние сроки, что в последнем случае может свидетельствовать о его вирусно-бактериальной природе. Для рецидивирующей формы ОСЛТ более характерно внезапное начало и отсутствие других симптомов ОРВИ, короткие приступы стенотического дыхания, нередко – волнообразное течение с рецидивами в последующие дни. В практической работе врача-педиатра очень важна диагностика степени выраженности стеноза гортани, поскольку именно она определяет выбор лечебных мероприятий, в том числе экстренной медицинской помощи вне зависимости от этиологического фактора [4,5,6].
Цель работы: изучить особенности течения ОСЛТ у детей при ОРВИ разной этиологии на современном этапе.
Задачи:
1. Изучить этиологию ОРВИ, протекающих со стенозирующим ларинготрахеитом у детей на современном этапе.
2. Выявить клинические особенности современного течения ОСЛТ у детей при ОРВИ разной этиологии.
3. Изучить особенности течения ОСЛТ у детей при смешанной этиологии заболевания.
Материалы и методы: проанализированы 196 историй болезни пациентов в возрасте от 6 месяцев до 8 лет, находившихся на стационарном лечении в профильном отделении ОДКБ № 2 с лабораторно подтвержденной этиологией ОРВИ за период с 2012 по 2015 гг, из них ОСЛТ имели место у 40 больных (20,4%). Всем пациентам проводилось общеклиническое, серологическое обследование методом иммунофлюоресцентного анализа в мазках-отпечатках из носоглотки (МФА) на антигены респираторной группы и ПЦР, а также бактериологическое исследование на патогенную флору мазков со слизистых зева и носа.
Полученные результаты:
Анализ этиологической структуры ОСЛТ показал, что наиболее часто стенозирующие ларинготрахеиты вызываются вирусами парагриппа - 9 детей (24%) с более частым выявлением третьего серотипа вируса (70%), реже – 1 серотипа и респираторно- синцитиальным (РС-вирусом) – 9 детей (24%); в эпид. сезон гриппа возрастает роль данного вируса в развитии ОСЛТ - 17 детей (43,5%) с превалированием гриппа группы А (88,3%), реже причиной развития ОСЛТ являются: аденовирусная инфекция - 3 ребенка (6%) и риновирусная инфекция - 2 ребенка (2,5 %).
Сохраняется типичная для респираторных вирусов - осенне-зимняя сезонность заболевания (55%). ОСЛТ независимо от этиологии наиболее часто развивались у детей раннего возраста (от 2 до 3 лет), реже у детей младше года, преимущественно при РС- инфекции и в единичных случаях у детей старше 5 лет. Средний возраст пациентов с ОСЛТ составил при парагриппе 3,05±0,2года, при гриппе 2,9±0,4 года, при аденовирусной инфекции 2,15±0,9 года, при РС-инфекции 1,54±0,3 года. По полу ОСЛТ преобладали у мальчиков - 27 детей (67,5%).
Изучена клиническая картина острых стенозирующих ларинготрахеитов разной вирусной этиологии.
У всех больных с ОСЛТ отмечалось повышение температуры тела до фебрильных цифр, с максимальными подъемами при гриппе, аденовирусной и РС-инфекции. По продолжительности: наиболее длительная температура отмечалась при гриппе в среднем 5,0±0,3 дней, аденовирусной инфекции 2,7±0,2 дней, парагриппе 1,9±0,6 дней, РС- инфекции 1,7±0,5дней. Самая кратковременная лихорадка при риновирусной инфекции - 1 день.
ОСЛТ при гриппе развивались быстро, на 1-й день болезни, с купированием симптомов стеноза гортани на 3-е сутки заболевания, исчезновением ларингита к 3-4 дню от начала болезни, по степени тяжести стенозы соответствовали 1 степени, у 2 пациентов ларинготрахеиты протекали без явлений стеноза, у 1 пациента отмечался обструктивный бронхит, у 3 детей имели место осложнения в виде пневмонии и у 1 ребенка наблюдалась смешанная вирусно-вирусная картина заболевания с сочетанием острого катарального тонзиллита. Больные поступали в стационар на 2,7±0,5 день от начала заболевания.
При парагриппе поражение гортани с развитием ларингита или ларинготрахеита имело место у 9 детей (24%), преобладали в возрастном аспекте дети третьего года жизни. У большинства детей с парагриппом степень стеноза не превышала 1, а у 1ребенка в возрасте 3 лет 7 месяцев наблюдалось развитие стеноза гортани 2 степени. Дети с ОСЛТ парагриппозной этиологии госпитализировались в стационар своевременно на 2,3±0,3 день от начала болезни. У 50% детей с парагриппом имели место клинические симптомы: бронхиальная обструкция у 1 ребенка, острый аденоидит-1, конъюнктивит- у 2, которые не укладывались в клиническую картину парагриппа и позволяли думать о смешанной вирусной этиологии.
При РС-инфекции клинические проявления в виде ларингита и ларинготрахеита выявлялись у 9 детей (24%),развивались несколько позже, в среднем на 4,09±1,0 день болезни, что свидетельствовало о возможной вирусно-бактериальной природе данных клинических симптомов. При этом максимальная степень стеноза гортани составила 1. Осиплость голоса сохранялась 3 дня. У 2 детей (20%) отмечались бактериальные осложнения, из них: пневмония не уточненной этиологии у 1 ребенка и тонзиллит, вызванный ß-гемолитическим стрептококком группы А у 1 пациента.
При аденовирусной инфекции вовлечение в процесс гортани с развитием стеноза 1 степени выявлялось у 3 детей первого года жизни. Больные поступали на 3,0±0,2 день с быстрым купированием явлений стеноза на 3-4 день болезни.
Средний срок пребывания пациентов со СЛТ в стационаре при гриппе составил 10,1±0,2 дней, парагриппе - 9,9±0,1, РС- инфекции - 10,4,±0,4, аденовирусной инфекции - 8,3±0,5дней, риновирусной инфекции - 8,0±0,1 дней. Существенных отличий в продолжительности госпитализации не выявлено.
В общем анализе крови у 30% детей с ОСЛТ были выявлены признаки сочетанной вирусно-бактериальной инфекции. Бактериологическое исследование мазков из зева и носа показало, что у 10 детей (25%) на фоне респираторно-вирусной инфекции, осложненной ОСЛТ (доминировали вирусы парагриппа и РС-инфекции) происходила активация условно-патогенной микрофлоры и у 3 детей (7,05%) выявлялся рост патогенных микроорганизмов: пиогенный стрептококк - 1, гемофильная палочка - 1 и ß- гемолитический стрептококк - 1, из них у 2 детей в ассоциации с грибковой микрофлорой.
Отягощенный преморбидный фон имел место у 25% детей с ОСЛТ, в том числе: анемия 1 степени в 40% наблюдений, врожденная патология мочеполовой системы у 20%, тимомегалия 1 степени у 20%, атопический дерматит - 10% .
Таким образом, в ходе исследования можно сделать следующие
Выводы:
1. В этиологической структуре ОСЛТ у детей лидируют вирусы парагриппа, РС- вируса и гриппа преимущественно группы А (в эпид. сезон данного вируса) с наиболее частой регистрацией в осенне-зимний период.
2. ОСЛТ развиваются у пациентов от 6 месяцев до 6 лет, с преобладанием детей 2-3-х лет, реже грудного возраста и старше 6 лет. По полу, независимо от этиологии, стенозы гортани отмечаются чаще у мальчиков.
3. Ларинготрахеиты в большинстве случаев развиваются на 1-2 сутки от начала заболевания, протекают легко, не превышая I степень стеноза гортани (74%), у 24% детей ларинготрахеит не сопровождается явлениями стеноза, 2 степень стеноза регистрировалась только при парагриппе. Явления стеноза у большинства больных купировались на 2-3 день болезни, в то время как ларингиты сохранялись до 3-4 дня.
4. У каждого третьего больного ОСЛТ вирусной этиологии вызывают активацию патогенной и условно-патогенной флоры, с преобладанием последней на фоне отягощенного преморбидного фона, что необходимо учитывать в терапии у данных пациентов.
Список литературы
1. Современные рекомендации по лечению стенозирующего ларинготрахеита у детей / Когут Т.А. [и др.]// Известия Самарского научного центра.– 2014.- том 16 № 5 (2)- С.718- 721
2. Геппе Н.А. Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей / Н.А. Геппе, Н.Г. Колосова //Фарматека для практикующих врачей.- 2013.- С. 40-43
3. Кокорева С.П. Особенности течения и терапии пандемического гриппа А/Н1N1/2009 у детей Воронежской области / С.П. Кокорева, Т.В.Головачева, М.В.Санина, А.В.Доценко //Педиатр том 11, №2. – 2011. - С.22-27
4. Кокорева С.П. Этиологическая характеристика и осложнения острых респираторных инфекций у детей / С.П. Кокорева Н.П. Куприна, Л.А.Сахарова // Вопросы современной педиатрии, том 7, №1. – 2008. – С. 47-50.
5. Макарова А.В. Использование Фузафунгина в комплексной терапии острых тонзиллитов у детей / А.В. Макарова и др. // Вопросы современной педиатрии, том 10,№.2. - 2011. - С.115-119
6. Рецидивирующий стенозирующий ларинготрахеит у детей: клинико- иммунологические особенности, возможности терапии / В.В. Карпов и др. // Вопросы современной педиатрии, том 10, №.2. - 2007. - С.36-41
