16 января 2016г.
Под нашим наблюдением находилось 78 женщин с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ) в возрасте 24-45 лет с нереализованной репродуктивной функцией. В первую группу вошли 54 женщины с ЭКЯ до 3 см в диаметре, получавшие гормональную терапию. Во вторую - 24 пациентки с ЭКЯ более 3 см с комбинированным лечением, которое включало на первом этапе хирургические лечение с последующим назначением гормональной терапии. Беременность наступила в течение года после окончания лечения у 6 из первой группы (11%), у 5 из второй группы (20,8%).
Эндометриоидной болезнью во всем мире страдают более 170 миллионов женщин в возрасте от 15 до 49 лет.
Эндометриоз рассматривается как хроническое заболевание, требующее постоянного внимания и лечения.
На сегодняшний день единая тактика по ведению женщин с эндометриозом яичников отсутствует.
Любое хирургическое вмешательство на яичниках сопровождается уменьшением овариального резерва, подтверждаемого снижением сывороточной концентрации АМГ (антимюллеровского гормона).
Ведение пациенток с ЭКЯ должно быть разработано индивидуально и зависит от возраста пациентки, формы и стадии заболевания, хара ктера симптомов, репродуктивных задач. Основным критерием при определении тактики лечения женщин с эндометриоидными кистами яичников(ЭКЯ), согласно большинства клинических рекомендаций, является их размер.
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности различных методов лечения и частоты наступления и течения беременности у женщин с ЭКЯ.
Нами были обследованы 78 пациенток с ЭКЯ в возрасте 24-45 лет (средний возраст составил 28,9 лет).
Всем пациенткам помимо общепринятых методов исследования, проводилось УЗИ ор ганов малого таза (с подсчетом антральных фолликулов, объема яичников, оценкой кровотока, детальным изучением э хоструктуры кисты, яичника, окружающих тканей). Для определения овариального резерва изучалось содержание сывороточного АМГ.
Средний возраст менар хе составил 12,6 лет, у большинства установились сразу. Одну и более беременностей в анамнезе имели 17 пациенток (21,8%). Первичное бесплодие у 23 (29,4%) пациенток, вторичное 7 пациенток (8,9%). Перенесенные оперативные вмешательства на яичниках: функцио нальные кисты яичников (6,4%), хирургическое лечение по поводу ЭКЯ (3,8%). Основные жалобы пациенток: тазовые боли у 38,5 %, альгодисменорея у 25,6 %, бесплодие у 23,1%, диспареуния у 12,8 %. По данным ультразвукового обследования двусторонний характер поражения яичников 29,5 %, односторонний у 55 пациентки -70,5%.
В зависимости от тактики ведения пациентки были разделены на две группы. В первую группу вошли 54 женщины с ЭКЯ до 3 см в диаметре с гормональным лечением, во вторую- 24 пациентки с размерами ЭКЯ более 3 см с комбинированным лечением, которое включало хирургические лечение с последующим назначением гормональной терапии.
В процессе динамического наблюдения в большинстве случаев были выявлены следующие э хо -признаки, наиболее характерные для эндометриоидных кист: мелкодисперсная взвесь (97,4%); двойной контур кисты в 44,9 % (в кистах до 3 см- 12,8%, более 3 см в 32,1%); наличие единичных или множественных включений повышенной э хогенности (44,8% -35 наблюдений). Также были выявлены различия по форме обр азования: округлая форма (у 63 пациенток-80,8 %), удлиненно-овальная форма (у 13-16,7%), неправильная форма (у 2- 2,5%). При проведении допплерометрии кровоток вокруг образования в режиме ЦДК был единичным или отсутствовал полностью. В ткани яичника с пораженной стороны в 68 наблюдениях (87,2 %) выявлялось одно кистозное образование, два у 9% женщин в трехнаблюдениях, три кистозных образования у - 3,8% женщин.
У 2 пациенток (2,6%) была выявлена сложная структура кисты (с неровными и четкими наружными контурами, содержимое со взвесью, с множественными либо единичными перегородками, с пристеночными гиперэ хогенными включениями, чередующимися с зонами повышенной эхоге нности). Консервативное лечение у данных пациенток оказалось без эффекта, и несмотря на небольшие до 3 см в диаметре размеры кистозных образований, было проведено оперативное лечение с последующим назначением диеногеста.
Результаты гормонального обследования женщин показали, что у большинства женщин функция яичников оказалась нормогонадотропной, при этом у 47 (60,3%.) отмечалась гиперэстогения, у 31 (39,7%)- нормоэстрогения. Данный факт показывает, что развитие эндометриоза яичников не всегда сопровождается гиперэстрогенией.
Содержание сывороточного АМГ у пациенток первой группы в среднем составил 7,42 нг/мл, во второй группе у женщин, перенесших оперативное вмешательство на одном из яичников в среднем 1,33 нг/мл, на обоих яичниках 0,43 нг/мл.
Полученные результаты показали, что в первой группе беременность наступила после 6 месяцев лечения у 11% женщин, у 3 в первой месяц после окончания лечения, у 3 через 3 -4 месяца (у одной беременность наступила после ЭКО). Во второй группе беременность наступила у 5 женщин, у одной через 1 месяц после окончания приема диеногеста, у остальных в среднем через 6-12 месяцев (у 1 пациентки % анэмбриония). Все женщины встали на учет в женскую консультацию в сроке до 12 недель беременности. Первый и второй триместр у беременных обеих групп протекал без особенностей. У двух беременных из второй группы в третьем триместре были выявлены признаки преждевременного созревания плаценты и умеренное многоводие. Проведено соответствующее лечение. На данный момент беременности пролонгируются.
Своевременными родами на данный момент завершилась одна беременность у пациентки из первой группы. Течение послеродового периода без особенностей.
Рецидив ЭКЯ через 2 года отмечен у 3 пациенток (12, 5%), второй группы. В первой группе рецидивов не наблюдалось.
Результаты нашего исследования показали: у женщин с ЭКЯ до 3 см следует рекомендовать гормональную терапию диеногестом, с ЭКЯ более 3 см следует рассматривать комбинированное лечение на первом этапе хирургические лечение с последующим назначением гормональной терапии. При лечении эндометриоза гормональные методы терапии должны использоваться как минимум в течение 3 месяцев, с оценкой эффективности в конце этого срока. При выявлении объемного образования в яичниках в диаметре до 3 см наблюдение в течение 2-3 менструальных циклов. При повторной визуализации образования рекомендовать пациентке прием диеногеста по с хеме начиная с первого дня менструального цикла. Через 3 месяца оценивалась эффективность лечения (по клиническим и ультразвуковым признакам). При положительной динамике рекомендовалось продолжить прием диеногеста до 6 -12 мес.
Список литературы
1. Буланов, М.Н. Ультразвуковая гинекология: в 3-х т. / М.Н. Буланов. – М., 2010. – Т. 1. – 259 с.
2. Влияние хирургического лечения эндометриомы яичников на овариальный резерв: итоги систематического обзора и мет-анализа // Проблемы женского здоровья. – 2012. - № 3.
3. Гинекология. Национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. – М.: Гэотар Медиа, 2009. – 1150 с.
4. Дурасова, Е.Н. Клинико-морфологические варианты и молекулярные особенности эндометриоза яичников : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.01 / Дурасова Екатерина Николаевна. – СПб., 2011. - 153 с.
5. Краснопольский, В.И. Влияние хирургического лечения эндометриоидных кист яичников на фолликулярный резерв при эндометриоз-ассоциированном бесплодии / В.И. Краснопольский, С.Л. Горский // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - Т. 9, № 5. - С. 60-64.
6. Матвеева, Н.В. Влияние эндо хирургического коагулирующего воздействия на овариальный резерв / Н.В. Матвеева, А.Э. Тер-Овакимян // Доктор.Ру. - 2013. - № 1 (79). - С. 18-20.
7. Медицинские и социальные аспекты генитального эндометриоза / Л.В. Адамян, М.М. Сонова, Е.С. Тихонова [и др.] // Проблемы репродукции. - 2011. - № 6. - С. 78-81.
8. Пересада, О.А. Эндометриоз-диагностические, клинические, онкологические и лечебные аспекты / О.А. Пересада // Медицинские новости. - 2009. - № 14. - С. 14-25.
9. Радзинский, В.Е. Акушерская агрессия / В.Е. Радзинский. – М.: Status Praesens, 2012. – 688 с.
10. Сидорова, И.С. Особенности терапии эндометриоидных кист яичников / И.С. Сидор ова, А.Л. Унанян // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2011. - Т. 5, № 1. - С. 29-32.
11. Состояние эндометрия у пациенток с бесплодием после оперативного вмешательства на яичниках [Электронный ресурс] / А.А. Лапшихин, К.Г. Серебренникова, М.В. Самойлов [и др.]. – URL: http://kk.convdocs.org/docs/index-166022.html
12. Тихомиров, А.Л. Эндометриоз – современные возможности фармакотерапии / А.Л. Тихомиров, И.Б. Манухин, М.А. Геворкян // Русский медицинский журнал. - 2013. - Т. 21, № 23. - С. 1134-1136.
13. Ультразвуковая диагностика эндометриоза. III. Варианты изображения эндометриоидных кист яичников / В.Н. Демидов, А.И. Гус, Н.И. Волков [и др.] // Ультразвуковая диагностика. – 1996. - № 2. – С. 17-21.
14. Хачкурузов, С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки / С.Г. Хачкурузов. – СПб.: Элби, 1999. – 661 с.
15. Шкала оценки травматичности хирургических вмешательств в гинекологии / В.А. Бурлев, А.С. Гаспаров, А.Г. Меликян [и др.] // Проблемы репродукции. – 2003. - № 2. – С. 30–2.
16. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации для ведения больных/ под ред. Л.В. А дамян. – М., 2013. – 65 с.
17. Эндометриоз: от трудностей диагностики к новым возможностям терапии / В.Н. Прилепская, Е.В. Иванова, А.В. Тагиева, А.Б. Летуновская // Гинекология. - 2012. - № 4. - С. 4-8.
18. A dose-ranging stady to determine the efficacy and safety of 1, 2 and 4 mg of dienogest daily for endometriosis / G. Kobler, T.A. Faustmann, C. Ge rlinger [et al.] // Int. Gynaecol. Obstet. – 2010. – Vo l. 108. – P. 21-5.
19. Burney, R.O. The genetics and biochemistry of endometriosis / R.O. Burney // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 2013. – Vol. 25. – P. 280–286.
20. Dienogest inhibits nerve growth factor expression induced by tumor necrosis factor-α or interleukin-1β / S. Mita, Y. Shimizu, A. Sato [et al.] // Fertil. Steril. – 2013. – Nov. 26. pii: S0015-0282(13)03201-9. doi: 10.1016/ j.fertnstert.2013.10.038.
21. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis [Электронный ресурс]. – URL: http://www.guidelines.endometriosis.org/
22. Hormonal and Surgical Treatments for Endometriosis and Risk of Epithelial Ovarian Cancer / A.S. Melin, C. Lundholm, N. Malki [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2013. – Vo l. 92. – P. 546-554.
23. Hummelshoj, L. Endometriosis significantly impacts women’s productivity at work, first worldwide study finds / L. Hummelshoj. - W ERF: Press release, 2010. – P. 1—3.
24. Multi-center studies of the global impact of endometriosis and the predictive value associated symptoms / K.E. Nnoaham, S. Sivananthan, L. Hummelshoj [et al.] // J. Endometrios. – 2009. – Vol. 1, № 1. – P. 36—45.
25. World Population Projection Tables by Country and Group, 2010 [Электронный ресурс]. - URL: http://go.worldbank.org/KZHE1CQFA0
