16 января 2016г.
Понятие об особенности функционирования щитовидной железы при беременности, имеет огромное значение в практике врача акушера - гинеколога. Необ ходимо понимать какие сдвиги проис хо дят в организме беременной женщины, чтобы правильно оценить и вовремя скорректировать отклонения от нормального течения. В данной статье проведен литературный обзор об особенностях функционир ования щитовидной железы при беременности.
Заболевания ЩЖ с нарушением ее функции у женщин вызывают снижение фертильности, изменения нормального менструального цикла. Беременность и роды у этих женщин характеризуются высокой частотой осложнений: ранним токсикозом, гестозом (54,5%), хронической внутриутробной гипоксией плода (22,7%), дискоординацией родовой деятельности (35,2%), преждевременными родами (18,2%). У новорожденных от матерей с патологией ЩЖ возможно развитие перинатальной энцефалопатии, анемии, внутриутробной гипотрофии, наиболее часто проис ходит поражение центральной нервной системы (ЦНС) - гидроцефалия, микроцефалия, функциональные нарушения и эндокринной системы - врожденный гипотиреоз, тиреотоксикоз.
Репродуктивная система женщины представляет собой сбалансированную систему структурных и функциональных элементов. Как гипофизарно-тиреоидная, так и гипофизарно-гонадная системы функционируют под строгим контролем гипоталамуса, что в значительной степени, определяет функциональные взаимосвязи этих систем. Основой данных взаимосвязей считают высшие звенья многоступенчатой системы эндокринной регуляции -надгипоталамические структуры, действующие посредством нейростероидов, нейротрансмиттеров и нейропептидов, и гипоталамус, влияющий на нижележащие звенья посредством рилизинговых гормонов. Функция половой и тиреоидной систем регулируется тропными гормонами передней доли гипофиза (лютеинизирующим гормоном – ЛГ, фолликулостимулирующим гормоном – ФСГ, пролактином, тиреотропным гормоном – ТТГ), которые, в свою очередь, на хо дятся под контролем таламо- гипоталамо- корковой синхронизирующей системы. Тиреотропин- рилизинг гормон (ТРГ) гипоталамуса является стимулятором синтеза не только тиреотропным гормоном, но и пролактина гипофиза. Как результат, дисфункция гипофизарно- тиреоидной системы приводит к изменению уровня и гонадотропинов, и пролактина. Регуляция синтеза и секреции тиреоидных гормонов, с одной стороны, осуществляется эффектами тиреотропным гормоном, а с другой стороны – ауторегуляторными процессами, проис ходящими в самой щитовидной железе, которые зависят от потребления йода и синтеза тиреоидных гормонов. Беременность сопровождается воздействием комплекса специфических для этого состояния факторов, которые в сумме приводят к значительной стимуляции щитовидной железы беременной.
Такими специфическими факторами являются:
- гиперпродукция хорионического гонадотропина;
- повышение продукции эстрогенов и тироксинсвязывающего глобулина;
-увеличение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, приводящее к усилению экскреции йода с мочой;
- изменение метаболизма тиреоидных гормонов матери в связи с активным функционированием фетоплацентарного комплекса.
В первом триместре беременности плацента в больших количествах продуцирует хорионический гонадотропин, который имеет структурное с хо дство с тиреотропным гормоном. Гиперстимуляция щитовидной железы избытком хорионического гонадотропина и возрастающий в результате этого уровень тироксина по механизму отрицательной обратной связи могут приводить к снижению уро вня тиреотропного гормона. Повышение уровня хорионического гонадотропина на 10.000 МЕ/ л приводит к повышению уровня свободного тироксина на 0.6 ммоль/л и подавлению базального уровня тиреотропного гормона на 0.1 м Ед/л. В 18–20% всех беременностей наблюдается снижение уровня тиреотропного гормона ниже нормы. Кроме того, во II и III триместрахуровень тиреотропного гормона в большинстве случаев возвращается к нормальному (0,4–4,0 мЕд/л), но иногда может оставаться сниженным вплоть до родов. Еще одним косвенным стимулятором щитовидной железы является возрастающая на протяжении беременности продукция эстрогенов. Последние, стимулируют в печени синтез тироксинсвязывающего глобулина – основного транспортного белка тиреоидных гормонов. Увеличение продукции тироксинсвязывающего глобулина приводит к транзиторному снижению свободных (не связанных с белком), биологически активных гормональных фракций, что, в свою очередь, ведет к дополнительной стимуляции щитовидной железы. На протяжении беременности проис ходит увелич ение объема почечного кровотока и клубочковой фильтрации, что вызывает увеличение почечного клиренса йода и усугубление потери йода во время беременности. Особое значение для функционирования щитовидной железы во время беременности приобретает функционирование фетоплацентарного комплекса. До появления щитовидной железы у плода, а также на более поздних сроках беременности повышенная потребность в тиреоидных гормонах обеспечивается гиперстимуляцией щитовидной железы, избытком хорионического гонадотропина и плод снабжается частично проникающими через плаценту тиреоидными гормонами беременной женщины. Закладка щитовидной железы у плода проис ходит на 4—5-й неделе внутриутробного развития, на 10—12-й неделе она приобретает способность накапливать йод и синтезировать йодтиронины, а к 16—17-й неделе щитовидная железа плода полностью дифференцирована и активно функционирует.
Во второй половине беременности принципиальным дополнительным фактором гиперстимуляции щитовидной железы является изменение метаболизма тиреоидных гормонов, обусловленное формированием и функционированием фетоплацентарного комплекса. Благодаря исследованиям, проведенным в последние десятилетия, длительное время принятый факт о непроницаемости плаценты млекопитающих для тиреоидных гормонов признан несостоятельным. По современным представлениям плацента частично проницаема для тиреоидных гормонов, тироксин определяется в амниотической жидкости еще до того, как начинает функционировать щитовидная железа плода. Через плаценту не проникает тиреотропный гормон, легко проникают йод, тиреотропин-рилизинг-гормон (тиролиберин, ТРГ), тиреостатики (мерказолил, пропилтиоурацил) и антитела. Веским аргументом в пользу частичной проницаемости плаценты для тиреоидных гормонов является нередко нормальный и завершенный органогенез у плода при врожденном гипотиреозе, обусловленном дефицитом тиреоидной пероксидазы, при котором невозможен адекватный синтез тиреоидных гормонов у плода. Кроме того, тиреоидные гормоны определяются в тканях плода уже к 12-й неделе внутриутробного развития, когда фетальная щитовидная железа еще не способна в полной мере обеспечить плод тиреоидными гормонами. Тем не менее напрямую через плаценту проникают лишь ограниченные количества тироксин и трийодтиронин, а принципиальное значение в обмене йодтиронинов и йода между организмом матери и плодом имеет функционирование плацентарных дейодиназ
Плацента содержит большие количества дейодиназы 3-го типа, осуществляющей трансформацию тироксина в реверсивный трийодтиронин(rT3), а также трийодтиронин в дийодтирозин, т.е. превращение тиреоидных гормонов в биологически неактивные метаболиты. Важнейшей функцией дейодиназы 3 -го типа является снижение концентрации трийодтиронин и тироксина в крови у плода (уровень последнего на момент родов составляет у плода около 50% от уровня такового у матери), а также обеспечение плода дополнительным количеством йода за счет дейодирования йодтиронинов беременной. В условиях дефицита йода дейодирование тиреоидных гормонов беременной за счет значительного возрастания активности дейодиназы 3-го типа может стать важным фактором в обеспечении плода йодом. С этой целью фетоплацентарным комплексом будут использованы дополнительные количества тиреоидных гормонов матери, что приведет к увеличению потребности в них и дополнительной стимуляции щитовидной железы беременной. По данным D.Glinoer и соавт., в популяции с недостаточным потреблением йода около трети беременных женщин имеют уровень тироксина на уровне нижней границы нормы и ниже. Интересно, что примерно у 80% беременных женщин уровень тироксина в ходе гестации так и остается предельно низким. И, напротив, у 90% беременных с высоким уровнем тироксина в I триместре беременности высокая концентрация гормона сохраняе тся и в дальнейшем. Подобные наблюдения указывают на значимость коррекции потребляемого йода уже с первых недель беременности, что позволит, в свою очередь, предупредить избыточное увеличение концентрации тиреотропного гормона и последующее развитие гипотиреоза. Увеличение потребления йода, по данным K.Pedersen и соавт. и D.Glinoer и соавт., способствует развитию беременности при уровне тиреотропного гормона на половину ниже того, что наблюдается при дефиците йода.
Таким образом, изменение функции щитовидной железы в ходе беременности необ ходимо рассматривать комплексно, как баланс между потребностью в тиреоидных гормонах и доступностью достаточного количества йода.
Несмотря на то, что вопросы взаимосвязи функции щитовидной железы и репродуктивной системы женщины в последние годы вызывают большой интерес ученых и клиницистов, исследования, посвященные состоянию репродуктивной системы женщин, имеющих патологию щитовидной железы, немногочисленны, а результаты их неоднозначны.
Список литературы
1. Алгоритм профилактики и лечения йододефицитных заболеваний: Методическое пособие для врачей./ Е.А. Трошина и др.- М., 2005.- 45 с.
2. Арбатская Н.Ю. Йод-дефицитные заболевания и беременность: профилактика, диагностика и лечение// РМЖ.- 2004,- Т. 12,- № 13.- С. 755-758.
3. Баранов А.А. и др. Медико-социальные последствия йоддефицитных состояний. Профилактика и лечение: Пособие для врачей. М —Пермь 1999; 43.
4. Бутова Е.А. и др. Программа профилактики йоддефицитным заболеваний./ Е.А. Бутова, А.А. Головина, Е.А. Кочергина.// Матер. 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка».- М., 2003.-С. 40-41.
5. Бутова Е.А. и др. Йоддефицитные заболевания и беременность/ Е.А. Бутова, А.А. Головина, Е.А. Кочергина // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2004.- № 1.- С. 13-17.
6. Варламова Т.А., Шехтман М.М. Акуш и гин 2002; 3: 57—58.
7. Дедов И.И., Юденич О.Н., Герасимов Г.А., Смирнов Н.П. Пробл эндокринол 1992; 38: 3: 615.
8. Древаль А.В., Нечаева О.А., Камынина Т. Пробл эндокринол 2000; 46: 2: 42—45.
9. Коваленко Т.В. Здоровье и развитие детей, рожденных в условиях зобной эндемии: Автореф. дис . ... д-ра мед. наук. Ижевск 2000;
10. Краснопольский В.И. Беременность и заболевания щитовидной железы, проблемы и перспективы.// Матер. IV Российского форума «Мать и дитя».- М., Авиаиздат, 2002.- С. 343-345.
11. Лесникова С.В. Функциональное состояние щитовидной железы у--- — беременных женщин в регионе легкого йодного дефицита: Дис.канд.мед.наук.- М., 2005.- 103 с.
12. Логутова Л.С. и др. Особенности течения беременности и ис хо ды родов при гипотиреозе./ Л.С. Логутова, В.А. Петру хин, Н.В. Шидловская.// Матер. 6-го Российского форума «Мать и дитя».- М., 2004.- С. 115-116.
13. Мурашко JI.E. и др. Заболевания щитовидной железы у беременны х.// Матер. IV Российского форума «Мать и дитя».- М.: Авиаиздат, 2002.-С. 418-419.
14. Glinoer D. Maternal and neonatal thyroid function in mild iodine deficiency. In : The thyroid and iodine. Stuttgart—New Yo rk 1996;
15. WHO. Eliminationg Iodine Deficiency Disorders Safely Through Solt Iodization: A WHO Statement 1994; WHO/NUT/94.4.
