Своевременная диагностика возникновения кетонемического состояния у беременной женщины является чрезвычайно актуальной проблемой в связи с со хранением здоровья, предупреждением угрозы прерывания беременности и возникновения патологии развития плода. Мониторинг этих состояний является обязательным, поскольку отмечено, что гестационный диабет может про хо дить без явных клинических симптомов, сопровождающих гипергликемию[6]. Кетонемия и кетонурия могут возникнуть на ранних и поздних этапах беременности. Причины появления этих нарушений, особенно в самом начале беременности, до сих пор окончательно не выяснены
Цель исследования . Выявление возможных сопутствующих кетонемии изменений биохимических показателей крови с целью прогнозирования состояния беременной женщины и для расширения представлений о механизме развития этого состояния.
Материалы и методы исследования. Проведен по историям болезней ретроспективный анализ данных биохимических исследований крови 20 беременных женщин без соматических заболеваний, у которых выявлена кетонемия в разные сроки гестации: ранние 9-10 недель(1 группа,10 пациенток), 18-20 недель (2 группа, 10 пациенток) и 28 беременныхженщин в более поздние сроки-30 недель (3 группа, 9 пациенток) и до 40 недель (4 группа,19 пациенток), которые на хо дились в гинекологическом отделении стационара ГБУЗ СО
«Вер хнепышминская ЦГБ» им. П.Д. Бородина, Свердловская область. Для обсуждения использованы результаты тех исследований крови, которые были проведены в клинике по стандартной программе проведения анализов крови и мочи в случае обнаруженной кетонурии.
Обсуждение результатов. Анализ историй болезни не выявил значительных отклонений био химических показателей крови от нормы во всех группа х, величины рН мочи смещены незначительно в кислую сторону (Табл.1).
                                                                                                                        Таблица 1

Результаты био химических исследований крови

Показатели	Норма	Группы пациентов
		1	2	3	4
моча
Кетоновые тела (ммоль/л)	20-50мг/сут	2.0 ±1,0	2,0±1,3	1,06±0,50	1,13±0,42
рН мочи	5,0-7,0	6,22±0,87	5,83±0,49	5,72±0,59	6,26±0,35
кровь

Белок общий (г/л)	70-90	70,6±3,2	70,6 ±2,6	71,7±1,6	66,3±2,0
Глюкоза (ммоль/л)	4,22-6,11	4,4±0,45	4,8±1,14	4,88±0,33	4,82±0,26
Мочевина (ммоль/л)	2,5-6,4	3,46±0,49	3,49±0,57	2,96±0,33	2,98±0,25
Билирубин (мкмоль/л)	6,4-17,1	7,7±2,29	9,7±1,95	7,2±1,46	8,33±1,00
АСТ (МЕ)	До 40	22,6±6,6	20,9±1,65	19,6±2,5	16,6±1,98
АЛТ (МЕ)	До 30	16,8±3,4	18,35±2,8	12,93±2,7	13,9±2,2

Содержание общего белка, глюкозы, билирубина, величины активности ферментов АЛТ, АСТ коэффициента де Ритиса свидетельствуют об отсутствии в печени нарушений метаболических процессов и функций детоксикации. Достоверных отличий в показателях кетонурии в разные сроки гестации не выявлено. В тоже время у пациенток 1 и 2 групп зафиксировано наличие рвоты (1 степени тяжести, до 3 - 4 раз в сутки), которая типична для развития кетонемического состояния. Развитие кетонемии на фоне нормогликемии – особенность изменения интеграции метаболизма в группах беременных, истории болезни которых были проанализированы в данной работе.
Для объяснения развития кетонемии на первых этапах беременности можно привлечь ме ханизм, связанный изменением в ранние сроки гормонального фона, к котором у организм еще не адаптирован. Состояния рвоты могут совпадать с пиками выделения хорионического гонадотропина и недостаточностью эстрогенов. Подтверждением являются исследования динамики секреции хорионического гонадотропина (ХЧГ) в разные сроки беременности(рис.1).Одновременно происхо дит снижение секреции кортикостероидов и повышение активности парасимпатической нервной системы [2,3].Далее начинается последовательное развитие пато химических процессов.


Рис.1 Динамика секреции хорионического гонадотропина в разные сроки беременности [5]

Дисбаланс гормонального фона, вызванный недостаточностью эстрогенов и пиком ХГЧ, вызывает снижение кортикостероидов → снижение секреции кортикостероидов приводит к использованию липидов в обеспечении энергетического обмена, нарастает образование кетоновых тел, которые не полностью используются в тканях из-за недостатка углеводов, развитие ацидоза сопровождается появлением рвоты→ рвота приводит к дегидратации и потери электролитов, ввиду этого снижается скорость клубочковой фильтрации и суточный диурез → в плазме крови возникает увеличение концентрации калия и натрия из-за снижения объема внутриклеточной жидкости → на фоне ацидоза может возникнуть потеря аппетита и голодание → развивается ответная стрессовая реакция → увеличивается скорость липолиза, что ведет к катаболизму жирных кислот, избыточному кетоногенезу.
У обследованных беременных женщин 3 и 4 групп выявлен более низкий уровень мочевины, который может свидетельствовать о снижении активности ферментов цикла мочевины как следствие развивающегося в гепатоцитах энергодефицита. Уровень глюкозы (ммоль/л)в пределах референтных значений (4,88±0,33 и 4,82±0,26) позволяет исключить гестационный са харный диабет, несмотря на присутствие кетоновых тел в моче. В норме в суточной порции мочи допускается содержание кетоновых тел в пределах 25-50 мг, при однократном определении эти метаболиты отсутствуют, не обнаруживаются. У обследованных пациенток количество кетоновых тел (ммоль/л) в моче равно 1,06±0,50 и 1,13 ±0,42 (соответственно 3 и 4 группы).
Можно предположительно составить патогенетическую с хему изменений: в последний триместр беременности метаболические процессы в организме будущей матери перестраиваются→ концентрация антагониста инсулина плацентарного лактогена к 36-37-й неделе беременности достигает максимума →под его влиянием снижается использование глюкозы периферическими тканями →формируется инсулинорезистентность → плод получает возможность более эффективно усваивать глюкозу из крови → компенсаторно усиливается липолиз, периферические ткани для выработки энергии начинают использовать жирные кислот и кетоновые тела→возникает типичная для развития кетонемии диспропорция между содержанием кетоновых тел крови и оксалоацетата в тканях. Усиление гипоксии, характерной для последнего триместра, исключает эффективное использование кетоновых тел, развивается диагностируемые кетонемия и кетонурия. Кетокислоты про ходят через плаценту, ацидоз у матери всегда сопровождается развитием ацидоза у плода, формируется лактацидоз, гипоксия, нарушение функции миокарда, вплоть до остановки сердца[1]. Кетонемия во время третьего триместра может стать причиной перина тальных потерь [4,7]. Негативное воздействие на метаболические процессы у ребенка вызывает последствия, которые могут продолжаться и после рождения.
Заключение. Спокойная картина био химических показателей крови у обследованных женщин не должна переключать внимание врачей от проис хо дящего кетогенеза, поскольку кетонемия требует неотложной терапии.

Список литературы

1. Гот И.Б., Шифман Е.М. .Диабетический кетоацидоз у беременных: аспекты анестезиологического обеспечения родоразрешения (Электронный ресурс. Режим доступа: http://www.critical.ru/actual/IT/diab.htm).
2. Дубская О.П., Бондаренко Л.А., Черных Г.А Ранний токсикоз беременны х: возможности терапии [Текст].//Лечащий врач.- 2007-. №4.-С. 80-81.
3. Дубская О.П., Бондаренко Л.А., Черных Г.А. Патогенез, диагностика и новые возможности терапии раннего токсикозы беременных[Текст]. //Фарматека.- 2007. -№8/ 9. С.76-80.
4. Краснопольский В.И., Петру хин В.А., Бурумкулова Ф.Ф. Гестационный диабет: новый взгляд на старую проблему// Акушерство и гинекология.- 2010г.- №2.
5. Скоро хо дова Т.Г., Удовицина Т.И., Матушкина С.В., Фадеев С.В. Биохимические показатели при физиологической беременности [Электронный ресурс] (Режим доступа: http://www.rusmg.ru/php/content.php?id=817).
6. Рагозин А.К., Арбатская Н.Ю., Демидова И.Ю., Колегаева О.И. Гестационный са харный диабет: патогенез, диагностика, протокол ведения (режим доступаhttp://www.med-m.su/stati/gestatsionniy-sacharniy-diabet- patogenez-diagnostika-protokol-vedeniya).
7. Шибанова Е.И., Мурашко Л.Е., Дегтярева Е.И. Современные представления об инсулинорезистентности вне и во время беременности// Акушерство и гинекология.. -2009г.- №6. С. 6-8.