Аннотация. В предлагаемой статье представлен материал по основным госпитальным возбудителям инфекций кожи и мягких тканей. В исследование было взято 488 образцов раневого отделяемого  из  различных  отделений.  За  период  наблюдений  отмечено  увеличение  доли  MRSA, K. pneumoniae, P. аeruginosa, Acinetobacter spp., в пейзаже микрофлоры гнойных ран. Все выделенные изоляты MRSA проявляли чувствительность к ванкомицину и линезолиду. Штаммы-продуценты ESBL – K. pneumoniae проявляли чувствительность к комбинации пиперациллин/тазобактам, карбапенемам и глицилциклинам. Изоляты синегнойной палочки проявляли чувствительность к пиперациллин/тазобактаму (60%), пиперациллину (53%). Представители бактерий рода Acinetobacter spp., обладали наибольшей чувствительностью к ампициллин/сульбактаму и тикарциллин/клавулановой кислоте.

Ключевые слова: раневое отделяемое, нозокомиальные штаммы, антибиотикорезистентность.

Принимая во внимание разнообразие инфекций кожи и мягких тканей (ИКМТ) представляется затруднительным оценить их частоту и распространение. Предположительно, ежегодно их регистрируют у каждых 25 человек из 1000 [1, 2]. По экспертным оценкам, в РФ количество пациентов, страдающих ИКМТ, варьирует в пределах 480-700 тысяч в год. Ежегодно за помощью в медицинские учреждения обращаются до 1,5 миллионов больных с трофическими язвами, около 500 тысяч больных с синдромом диабетической стопы. До настоящего времени ИКМТ остаются областью хирургии, не привлекающей особого внимания хирургов поликлинического и стационарного звена. На это указывает большое количество диагностических и тактических ошибок, допускаемых в ходе лечения таких больных, и это приводит к развитию нозокомиальных инфекций [3].

Следует отметить, что среди госпитализированных пациентов частота ИКМТ повышается, в среднем, до 7-10% [4]. За 2011 год в Российской Федерации зарегистрировано 25 326 случаев нозокомиальных инфекций. Показатель заболеваемости в 2009-2011 гг. составлял 0,8 на 1000 госпитализированных пациентов. Из них 31,8 % случаев зарегистрировано в хирургических стационарах. 24,4% случаев приходится на послеоперационные инфекции [5, 6].

Спектр возбудителей ИКМТ и их чувствительность к антимикробным препаратам могут существенно варьировать, поскольку важное место в их этиологии занимают госпитальные штаммы. Кроме того, их состав и, соответственно, резистентность способны достаточно быстро изменяться в динамике проведения антимикробной терапии. Эти различия могут иметь место не только на уровне отдельных регионов, но и городов и даже лечебных учреждений [2, 4].

Поэтому данные, полученные в крупных многоцентровых исследованиях, нельзя непосредственно экстраполировать и применять при планировании проведения антимикробной терапии в условиях конкретного стационара. Все это подтверждает необходимость постоянного, локального микробиологического мониторинга, который дает информацию по этиологии нозокомиальных инфекций и чувствительности «проблемных» возбудителей.

Цель исследования. Изучить спектр возбудителей ИКМТ и оценить уровни резистентности штаммов микроорганизмов, выделенных в различных отделениях ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» г. Набережные Челны.

Микробиологический  мониторинг  проводили  согласно  требованиям  СанПиНа  2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

Материалы и методы исследования. В бактериологической лаборатории было исследовано 488 образцов раневого отделяемого. Материал отбирали из хирургических, ожогового и травматологических отделений и доставляли в лабораторию в соответствии с МУ 4.2.2039-05. «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории».

Посевы материала проводили на колумбийский кровяной агар (Conda, Испания), среду Эндо («Микроген», г.Махачкала), желточно-солевой агар, сахарный бульон, тиогликолевую среду (ГНЦ ПМБ «Оболенск»), и хромогенные среды — универсальную среду для дифференциации уропатогенов (Himedia, Индия) и хромогенный агар, для грибов Candida (Conda, Испания).

Идентификацию микрофлоры и определение чувствительности к антибактериальным препаратам проводили на автоматическом бактериологическом анализаторе WalkAway (Siemens, США).

У  выделенных  микроорганизмов  определяли  присутствие  MRSА  (метициллинрезистентный S. aureus), продукцию ESBL (бета-лактамазы расширенного спектра действия), VRE (ванкомицинрезистентный энтерококк) и наличие MBL (металло-бета-лактамаз) [7,8].

Результаты и их обсуждение. Исследование 293 образцов, поступивших из условно «грязных» хирургических отделений, выявило наличие микроорганизмов в 204 пробах (69,6%), из которых было выделено 216 культур. Из 195 образцов, поступивших из условно «чистых» травматологического и ожогового отделений, микроорганизмы были обнаружены в 166 (85,1%), из которых было выделено 197 культур (таб. 1).

Таблица 1.

Спектр микроорганизмов, выделенных при ИКМТ

Выделенные микроорганизмы	Отделяемое ран из «условно грязных» отделений	Отделяемое ран из «условно чистых» отделений
	культур	Культур
Streptococcus pyogenes	4 (1,85%)	2 (1,02%)
Виды Streptococcus	10 (4,63%)	—
Staphуlococcus aureus	61 (28,24%)	63 (31,98%)
В т. ч. MRSA	10 (16,39%)	15 (23,81%)
Виды Staphylococcus (исключая S. aureus)	9 (4,17%)	11 (5,58%)
В т. ч. MRS	6 (66,67%)	9 (81,82%)
Виды Enterococcus	3 (1,39%)	2 (1,02%)
Escherichia coli	19 (8,80%)	2 (1,02%)
В т.ч. продуценты ESBL	2 (10,53%)	—
Klebsiella pneumoniae	31 (14,35%)	3 (1,52%)
В т.ч. продуценты ESBL	11 (35,48%)	—
Виды Enterobacter	15 (6,94%)	4 (2,03%)
Виды Proteus	2 (0,93%)	4 (2,03%)
Виды Providenсia и Morganella	2 (0,93%)	—
Другие энтеробактерии	9 (4,17%)	7 (3,55%)
Pseudomonas aeruginosa	29 (13,43%)	62 (31,47%)
В т.ч. продуценты MBL	2 (6,90%)	4 (6,45%)
Виды Acinetobacter	20 (9,26%)	33 (16,75%)
Stenotrophomonas maltophilia	1 (0,46%)	—
Pseudomonas alcaligenes	1 (0,46%)	—
Burkholderia cepatica	—	1 (0,51%)
Pseudomonas stutzeri	—	1 (0,51%)
Alcaligenes faecalis	—	2 (1,02%)
Всего культур	216	197

 

Установлено, что в отделяемом ран, полученном от пациентов с ИКМТ, находящихся в условно «грязных» отделениях, наиболее часто выявляли энтеробактерии, среди которых доминировала Klebsiella pneumoniae (39,7%). При этом, 35,5% выделенных штаммов продуцировали бета-лактамазу расширенного спектра. Вторыми, по частоте выделения, являлись стафилококки (36,1%). Среди них 67,7% изолятов были представлены S. aureus, при этом 16,4% штаммов бактерий являлись метициллинрезистентными. Третье место, по частоте выделения, занимала синегнойная палочка (13,4%), при этом более половины выделенных штаммов (6,9%) продуцировали металло-бета-лактамазы. Частота обнаружения прочих микроорганизмов составила 8,8%.

В образцах раневого отделяемого, полученного из условно «чистых» травматологического и ожогового отделений наиболее часто выделяли стафилококки. При этом 85% изолятов приходилось на S. aureus, среди выделенных штаммов 23,8% были MRSA. Следующим, по частоте обнаружения, микроорганизмом являлась синегнойная палочка (31,5%). Среди выделенных штаммов P. aeruginosa 6,5% продуцировали металло-бета-лактамазы. Третьими, по частоте выделения, являлись виды Acinetobacter spp. (16,8%). Частота обнаружения прочих микроорганизмов, выделенных из раневого отделяемого, составила 4,1%.

Для определения спектра чувствительности проблемных возбудителей, выделенных во всех отделениях, было отобрано 302 культуры бактерий: S. aureus (124), K. pneumoniae (34), P aeruginosa (91), виды Acinetobacter spp. (53).

Определение спектров чувствительности штаммов K. pneumoniae выявило наличие большого числа штаммов, проявляющих множественную устойчивость к различным антибиотикам. Микроорганизмы были чувствительны к карбапенемам (83%), амикацину (67%), тигециклину (67%) и комбинации амоксициллин/клавулановая кислота (75%). При этом отмечено снижение чувствительности к цефалоспоринам и фторхинолонам (67%). Изоляты, продуцирующие ESBL, были на 100% резистентными к к ципрофлоксацину, гентамицину, пиперациллину, цефалоспоринам, однако резистентность к комбинации амоксициллин/клавулановая кислота и амикацину была на уровне 20%. Штаммы-продуценты ESBL проявляли чувствительность к комбинации пиперациллин/тазобактам, карбапенемам и глицилциклинам (табл. 2).

Таблица 2.

Спектр антибиотикорезистентности среди штаммов Klebsiella pneumoniae, выделенных при ИКМТ, включая продуцентов ESBL.

Антибиотик	Устойчивость штаммов (%)	ESBL (%)
Пиперациллин	67	100
Амоксициллин/клавулановая кислота	25	20
Пиперациллин/тазобактам	50	—
Цефуроксим	67	100
Цефотаксим	67	100
Цефтазидим	67	100
Цефтриаксон	67	100
Меропенем	17	—
Имипенем	17	—
Гентамицин	67	100
Амикацин	33	20
Ципрофлоксацин	67	100
Тигециклин	33	—

 

В целом, выделенные штаммы S.aureus проявляли чувствительность к изученным антибиотикам, исключая бензипенициллин (96% устойчивость) и азитромицин (33%). Наибольшую чувствительность бактерии проявили в отношении цефалоспоринов, ванкомицина, карбапенемов и моксифлоксацина. Все выделенные изоляты MRSA обладали выраженной полирезистентностью, но были чувствительны к ванкомицину и линезолиду (таб. 3).

Таблица 3. Спектр антибиотикорезистентности среди штаммов Staphуlococcus aureus, выделенных при ИКМТ, включая MRSA.

 

Антибиотик	Устойчивость штаммов (%)	MRSA (%)
Бензипенициллин	96	100
Цефокситин	—	100
Меропенем	—	—
Имипенем	2	—
Гентамицин	6	100
Эритромицин	10	78
Азитромицин	33	100
Ципрофлоксацин	11	89
Моксифлоксацин	—	68
Линезолид	2	33
Клиндамицин	2	96
Ванкомицин	—	30

Выделенные изоляты P.aeruginosa и виды Acinetobacter spp. проявляли высокую полирезистентность в отношении изученных антибактериальных препаратов. Изоляты синегнойной палочки проявляли чувствительность к пиперациллин/тазобактаму (60%), пиперациллину (53%). При изучении спектра чувствительности бактерий рода Acinetobacter spp. выделенные штаммы проявляли наибольшую чувствительность к ампициллин/сульбактаму и тикарциллин/клавулановой кислоте (табл. 4).

Таблица 4.

Спектр антибиотикорезистентности среди штаммов Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., выделенных при ИКМТ.

Антибиотик	Устойчивость штаммов P. аeruginosa (%)	Устойчивость штаммов Acinetobacter spp. (%)
Пиперациллин	47	100
Пиперациллин/тазобактам	40	—
Тикарциллин/клавулановая кислота	50	17
Ампициллин/сульбактам	—	12
Цефтазидим	65	100
Меропенем	49	19
Имипенем	53	100
Гентамицин	72	72
Амикацин	70	94
Ципрофлоксацин	82	100

 

Выводы:

1.     Проведенные исследования показали, что наиболее часто выделяемые возбудители ИКМТ проявляют высокую резистентность к различным антибактериальным препаратам. При этом у резистентных штаммов выявлена наибольшая чувствительность к карбапенемам и к комбинациям, включающим ингибиторы бета-лактамаз.

2.       В связи с полученными результатами необходимо регулярно проводить   мониторинг чувствительности среди госпитальных штаммов бактерий.

 

 

Список литературы

 

1.     Ellis Simonsen S.M., van Orman E.R., Hatch B.E, et al. Cellulitis incidence in a defined population. Epidemiol Infect. 2006;134:293–9.

2.   Ki V., Rotstein C. Bacterial skin and soft tissue infections in adults: A review of their epidemiology, pathogenesis, diagnosis, treatment and site of care. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008; 19:173-84.

3.   Шляпников С.А., Насер Н. Р. Хирургические инфекции мягких тканей – проблема адекватной антибиотикотерапии. Антибиотики и химиотерапия. 2003; 48: 44 – 48.

4. Eron L.J, Lipsky B.A, Low D.E, Nathwani D, Tice A.D, Volturo G.A. Expert panel on managing skin and soft tissue infections. Managing skin and soft tissue infections: Expert panel recommendations on key decision points. J Antimicrob Chemother. 2003;52:i3–17.

5.      Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия в Российской Федерации в 2011 году»

6.      Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия в Республике Татарстан в 2012 году»

7.    Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000; 2:16-30.

8. О.В. Шевченко, Э.В.Эйдельштейн, М.Н. Степанова. Металло-бета- лактамазы: значение и методы  выявления у грамотрицательных неферментирующих микроорганизмов. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007; том 9, 3: 211–218.