Массивная кровопотеря и геморрагический шок в акушерстве являются основной причиной материнской смертности в мире и занимают до 25% в её структуре. Распространенность послеродовых кровотечений (более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) 1,96%.

Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушениями её отделения и только 1% - на коагулопатию. При этом среди кровотечений, определяющих материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, преобладают: отслойка плаценты, предлежение плаценты и нарушения в системе гемостаза.

С учетом того, что большинство причин массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве носят предотвратимый характер чрезвычайно важно соблюдать протокол оказания неотложной помощи этой категории пациенток, поскольку время для проведения всех диагностических и лечебных мероприятий крайне ограничено.

Первобеременная К, 30 лет, поступила в ОПБ МБУЗ ГБ № 1 12.10.15 в 1010 с диагнозом:

«Беременность 39 нед. 6 дней. Отягощенный акушерский гинекологический анамнез. Первородящая 30 лет. Изосенсибилизация по АВО (1:8). ВСД по смешанному типу».

В отделении беременная обследована, осмотрена в перинатальном кабинете. В отделении проводилась подготовка родовых путей мифепристоном.

20.10.15 в 930  женщина переведена в родильное отделение в связи  с развитием регулярной  родовой деятельности с 800 20.10.15.

Роды велись через естественные родовые пути под КТГ-мониторингом, с эпидуральным обезболиванием.

20.10.15 в 1555 диагностирован острый дистресс плода.

В связи с развитием острого дистресса плода, невозможностью быстрого и бережного родоразрешения через естественные родовые пути, решено изменить акушерскую тактику в пользу операции кесарева сечения.

Объективно: общее состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное.

Кожные покровы обычной окраски, теплые, умеренно влажные. Отеков нет. Температура тела физиологическая.

Жалобы на болезненные схватки. АД = 130/90 мм рт ст. PS = 96 уд.в мин. ЧДД = 17 в мин.

Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Гемодинамика устойчивая, тоны сердца ясные, ритмичные.

С целью конверсии в анестезию при операции кесарева сечения интретекально в 16:13 введен маркаин спинал хеви 12 мг.

В 16:15 развился симметричный моторный блок до уровня Th 5.

В 16:15 начата операция кесарево сечение. Общее состояние пациентки стабильное, гемодинамика устойчивая. АД = 120-90/78-60 мм рт ст. PS = 95-100 уд. в мин. умеренного наполнения и напряжения.

В 16:20 извлечение плода.

В 16:25 – 16:30 развивается кровотечение на фоне гипотонии матки. Катетеризирована вторая кубитальная вена катетером G 17. Выполнен TEG – гипокоагуляция за счет дефицита факторов свертывания.

В/в введен транексам 1250 мг., дексаметазон 24мг., окситоцин 5 ЕД, метилэргобревин 1,0 в/в.

Продолжается инфузия окситоцина через инфузомат со скоростью 120 мл/ч (1,0 окситоцина в 500,0 физ р-ра)

Проводится инфузионная терапия: Стерафундин 500 мл., р-р Рингера 1200 мл. Объем кровопотери 1000 мл.

В 17:00 несмотря на проводимые мероприятия матка не сокращается, кровотечение продолжается, кровопотеря достигла 2000 мл.

Отмечается падение АД до 80/45 мм рт ст, ЧСС 125/мин, признаки ДВС-синдрома (кровоточивость из мест вколов, отсутствие образования плотного сгустка).

Интраоперационно повторно выполнена TEG – гипокоагуляция.

Учитывая явления геморрагического шока II, развития клинические и лабораторные признаки ДВС- синдрома, отсутствие эффекта от проводимой терапии, принято решение о проведении экстирпации матки.

Развернут аппарат реинфузии крови Cell-Saver.

17:00-17:50 Проводится коррекция гемодинамики в/в кратным введением  мезатона, минимальное систоличнское давление 80 мм. рт. ст. Инфузионная терапия: Стерафундин 500 мл., р-р Рингера 800 мл. Начата коррекция свертывающей системы крови: СЗП 0 (I), Rh (+) 2000 мл. Реинфузия 1200 мл.

Общее состояние пациентки тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена развитием ДВС синдрома, объемом кровопотери 3000 мл.

В 17:55 учитывая длительность оперативного вмешательства и с целью протекции витальных функций организма, принято решения о проведении комбинированной анестезии ЭА + ТВА.

После проведения преоксигенации через лицевую маску (SpO2 = 99%)

В 18:00 в/в введен кетамин 5% - 2,0 мл. На фоне миоплегии листеноном 5,0 в 18:05 произведена оротрахеальная интубация, ЭТТ № 8,0, начата ИВЛ в режиме CMV. Параметры вентиляции: ДО = 0,5 л; ЧДД = 16 в мин. SpO2 = 99%.

Базис наркоз севоран v/v% 0,8.

Аускультативно дыхание жесткое, аппаратное, проводится во все отделы одинаково. АД = 100/60 мм рт ст. PS = 90 уд. в мин. Темп диуреза снижен, тенденция к олигурии.

Диурез медикаментозно стимулирован.

Учитывая тяжесть состояния, необходимость проведения массивной инфузионной терапии и для контроля ЦВД, пациентке показана катетеризация центральной вены.

Установлена V. Jugulares dextrae. ЦВД = + 10 см. вод. ст.

Начата гемотрансфузия донорской крови эр. взвесь O (I), Rh (+) 2353 мл.

18:10 – 19:55 Продолжается терапия, направленная на коррекцию свертывающей системы крови (Коагил 7,2 мг., Протромплекс 1800 МЕ), транексам 1250 мг. Коррекция метаболического ацидоза (NaHCO3 3% - 600 мл).

20:00 Окончание операции. Больная оставлена в операционной для динамического наблюдения.

20:00-22:50

Общее состояние пациентки тяжелое, относительно стабильное, обусловлено острой постгеморрагической анемией (общий объем кровопотери составил 5000 мл.), ДВС синдромом.

Кардио-респераторных нарушений нет. Диурез 700 мл.

Учитывая тяжесть состояния и необходимость проведения продленной ИВЛ, больная переводится в АРО1. Во время операции  введено:  кристаллоидные растворы  3000,0 (р-р  Рингера – 2000,0, стерофундин – 1000,0), NaHCO3 3% 600,0, СЗП О (I) первая Rh (+) положительный 2000,0, эритроцитарная взвесь О (I) первая Rh (+) положительный 1252,0, реинфузия крови аппаратом Cell-Saver 1200,0, транексам 2 г, протромплекс 600 3

дозы, коагил 7,2 г, альбумин 200,0, дорипрекс 500 мг, метрогил 100,0. Общий объем инфузии 8162,0.

20.10.2015 23:00 Больная поступила в АРО1 из операционной с диагнозом: роды 1 при 1 беременности в сроке 41 нед., оперативные. ОГА. Первородящая 30 лет. Гипотония матки. Кровотечение. Геморрагический шок

II.   ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции. О. постгеморрагическая анемия тяжелой степени.

Общее состояние больной тяжелое. Тяжесть состояния  обусловлена сроком и объемом оперативного вмешательства, ДВС – синдромом, острой постгеморрагической анемией, водно-электролитными и метаболическими нарушениями.

Больная в сознании. Спонтанное дыхание не адекватно. Продолжена ИВЛ в режиме SIMV. Параметры вентиляции: ДО = 0,55 л.; f = 12 в мин.; FiO2 = 40%; Р вдоха = 20 см. вод. ст.; SpO2 = 98%.

Аускультативно дыхание жесткое, аппаратное, проводится во все отделы.

Гемодинамика устойчивая, тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 145/90 мм. рт. ст. PS = 85 уд. в мин.

Живот мягкий, не вздут, на пальпацию больная реагирует. Перистальтика не выслушивается. Диурез достаточный.

Начата интенсивная терапия и динамическое наблюдение.

21.10.2015   06:30 Общее состояние остается стабильно тяжелое с положительной динамикой. Мышечный тонус восстановлен полностью, после санации трахео-бронхиального дерева экстубирована.

Кардио-респираторных нарушений нет. АД = 130/85 мм. рт. ст. PS = 80 уд. в мин.

Перистальтика не выслушивается. Диурез достаточный.

21.10.2015 16:00 Общее  состояние стабилизировано, больная переведена в обсервационное отделение родильного дома.

За время нахождения в АРО, проведена антибактериальная терапия (дорипрекс 3 гр/сут), антикоагулянтная терапия (клексан 0,4 п/к 1 р/сут), нутритивная поддержка (изосурф 1л/сут), инфузионная терапия (15 мл/кг/сут), симптоматическая терапия.