ОСОБЕННОСТИ ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЙ ТЕРАПИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ НА ФОНЕ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Противорецидивное лечение препаратом магния оротата в комбинации с эзомепразолом привело к стойкому клиническому результату у 64% (32 чел.) пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (р< 0,05) по сравнению с противорецидивной тактикой в виде монотерапии эзомепразолом (14%) или терапии эзомепразолом в сочетании с мосапридом (22%). При выборе противорецидивного лечения у пациентов с ГЭРБ необходимо учитывать наличие стигм дисэмбриогенеза, характерных для недифференцированной дисплазии соединительной ткани и в случае сочетания ГЭРБ с НДСТ рекомендовать комбинацию эзомепразола и магния оротата.

PREVENTIVE TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE IN COMBINATION WITH UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA

Chernuha S.N., Kryuchkova O.N.

Crimean Medical University, Simferopol, Crimean, RF.

Antirecurrent magnecum orotate treatment in combination with esomeprazole led to persistent clinical outcome in 64% (32 people) patients with undifferentiated connective tissue dysplasia (p < 0.05) compared with the esomeprazole monotherapy (14 %) or combination esomeprazole with mosaprid (22 %). When choosing an antirecurrent treatment in patients with GERD is necessary to consider the presence of stigma disembriogenezis characteristic of undifferentiated connective tissue dysplasia and in the case of combinations with GERD recommend the esomeprazole with magnecum orotate treatment.

На современном этапе лечения кислотозависимых заболеваний назначение адекватной по длительности и дозировке терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП), способствует клинической ремиссия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и приводит к заживлению эрозивных поражений пищевода [3,6]. Однако, самая главная и самая сложная задача заключается именно в подборе адекватного режима поддерживающей терапии, так как риск рецидива ГЭРБ в течение года составляет почти 90 % [6] . В настоящее время разработано несколько различных схем противорецидивного лечения, таких как: терапия «по требованию» [3] и более длительная схема поддерживающей терапии, при которой пациенту рекомендуют продолжать непрерывный прием ИПП в половинной дозе на протяжении года. Несмотря на все современные стандарты, наличие коморбидных состояний, отягощающих течение кислотозависимого заболевания [1], по-прежнему требуют разработки дифференцированных подходов к предупреждению рецидивов. Целью даного исследования стал поиск новых эффективных схем противорецидивного лечения у пациентов с ГЭРБ и стигмами дисэмбриогенеза, которые характерны для недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ).
Материалы и методы. Было обследовано 124 пациента с ГЭРБ, в возрасте от 18 до 59 лет, у которых были выявлены стигмы дисэмбриогенеза, характерные для НДСТ. Назначение препаратов магния оротата больным с НДСТ, по поводу пролапса митрального клапана и других малых аномалий сердца, позволило нам эмпирически выделить клиническую группу пациентов, у которых вышеуказанное лечение комбинировалось с приёмом ингибиторов протонной помпы по поводу ГЭРБ. Таким образом, с целью клинико - инструментальной оценки эффективности различных схем противорецидивной терапии у больных с ГЭРБ и НДСТ, после проведения эрадикационной терапии, были сформированы три клинические группы сравнения: 1 группа - пациенты с ГЭРБ и НДСТ, у которых произошла успешная эрадикация Нр и проводилась дальнейшая терапия эзомепразолом и мосапридом; 2 группа – пациенты с ГЭРБ и НДСТ, у которых после проведения эрадикационной терапии проводилась монотерапия эзомепразолом; 3 группа - изначально неинфицированные лица с ГЭРБ и НДСТ, лечившиеся эзомепразолом в комбинации с магния оротатом. Оценка наличия признаков НДСТ проводилась согласно Рекомендациям ВНОК, 2012 г. 2,4,5Также учитывалась динамика субъективных и объективных данных, особое внимание уделяли результатам таких методов инструментальной диагностики как эзофагогастродуоденоскопия, морфология и рН - метрия. Вероятность установленных изменений оценивалась параметрическими и непараметрическими методами вариационной статистики.
Результаты и обсуждения.
Все три группы пациентов имели одинаковое количество рефлюкс - симптомов до начала лечения. Исчезновение основных клинических симптомов через два, четыре и восемь недель лечения у больных ГЭРБ с НДСТ всех клинических групп несколько отличалось, но эта разница была статистически несущественная (р > 0,05).
Уже через две недели лечения отсутствие клинических проявлений заболевания отметили 27 (73 %) пациентов с 1 группы. Изжога полностью исчезла у 29 из 37 этих больных (78%), регургитация значительно уменьшилась у 22 (59%), экстраэзофагеальных проявления - у 20 (54%) (рис. 1). У больных 2 группы и 3 группы полное исчезновение клинических проявлений заболевания наблюдалось у 24 ( 64,9 %) и 41 (82%) больных соответственно. Наибольший процент больных с исчезнувшими симптомами ГЭРБ наблюдался в группе, где проводилось комбинированное лечение ИПП и препаратом магния оротата, что свидетельствует об эффективности данной терапевтической стратегии, хотя разница и не было существенным ( р > 0,05 ).
Отсутствие изжоги, регургитации и экстраэзофагеальных проявлений отметила также большое количество лиц с 3 группы. Аналогичную картину по исчезновению основных клинических проявлений мы наблюдали и в других двух группах. Эффективность лечения была выше в группе больных с НДСТ где комбинировали ИПП с магния оротатом, несколько уступали результаты в первой группе, однако, все эти различия были несущественны (р > 0,05).


Рис.1. Динамика основных клинических симптомов ГЭРБ в исследуемых группах с НДСТ через две недели лечения

Через четыре и восемь недель клинические проявления отсутствовали соответственно у 32 (86,5 %) и 35 (94,6 %) пациентов 1 группы, у 30 (81,1 %) и 33 (89,2 %) больных 2 группы и у 46 (92%) и 48 (96%) лиц 3 группы, соответственно.
Подобные результаты получены при эндоскопии пищевода. Заживление эзофагита через восемь недель происходило быстрее у пациентов 1 группы (91,9 %) и 3 группы (96%) , в отличие от 2 группы (89,2 %), но разница между группами по этому показателю была статистически несущественная (р>0,05) .
Кроме того, нами проведен анализ количества пациентов, которые вообще не имели рецидивов в течение года в зависимости от назначенного противорецидивного лечения, что представлено на Рисунке 2.



Рис.2. Сравнительная оценка количества больных без рецидивов в клинических группах. Примечание . * - р < 0,05 по сравнению с показателями в других группах

Анализ данных, полученных в трех группах показал статистически достоверное (р<0,05) преобладание количества больных, не имевших рецидивов в течение года среди пациентов, принимавших магния оротат в стандартной дозе, вместе с эзомепразолом, в связи с коррекцией сердечно - сосудистых проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани. Несмотря на то, что в структуре лиц, ответивших на лечение в двухнедельные сроки и в структуре имевших положительный клинический результат через 4 недели их процент существенно не отличался от других групп, но на фоне лечения препаратом магния оротата в комбинации с эзомепразолом отмечается стойкий клинический эффект у 64% (32 чел.) пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
Все остальные факторы - эндоскопическая картина пищевода, гендерные особенности, продолжительность болезни, возраст пациентов, индекс массы тела, курение не имели существенного значения для прогнозирования течения заболевания. У больных 2 группы, принимавших монотерапию ИПП отмечено более ранний рецидив, в среднем на 38 день от окончания лечения (от 14 до 180 дней), тогда как в 1 группе больных рецидив заболевания зафиксирован в среднем на 98 день (от 12 до 249 дней) (р < 0,05). В 3 группе пациентов рецидив возникал позже, в среднем на 127 день (от 10 до 260 дней) (р < 0,05).
Через 12 месяцев наблюдения наибольшее количество больных с отсутствием эндоскопических изменений в пищеводе было зафиксировано в 3 группе пациентов - 36 из 50 (72 %), получавших комбинированное лечение ИПП + магния оротат. Подобный результат по отсутствию эндоскопических проявлений ГЭРБ получили во 1 группе пациентов с проведенной терапией ИПП + прокинетик. В этой группе 26 больных из 37 (70,3 %) эндоскопических проявлений рефлюкс-эзофагитов не имели. Однако, в этой группе оставались три пациента (8,1
%), которые имели эрозивные изменения в пищеводе степени В по Лос - Анджелесской классификации, тогда как у пациентов двух других групп рефлюкс-эзофагиты, которые регистрировались в конце года, были только степени А. У больных, принимавших монотерапию ИПП количество лиц с отсутствием эндоскопических проявлений ГЭРБ на конец года составило 59,5 %. Соотношение по степеням тяжести ГЭРБ на конец года представлено в Табл.1.

                                                                                                                            Таблица 1
Динамика эндоскопических изменений пищевода в группах сравнения у пациентов с НДСТ

Выводы
Результаты лечения и наблюдения за больными с НДСТ показали, что количество рецидивов ГЭРБ в течение года зависит от назначенной противорецидивной терапии, и у больных на монотерапии ИПП или на терапии ИПП + прокинетик первый рецидив наблюдается достоверно раньше (р < 0,05), чем у больных с НДСТ, принимавших ИПП в комбинации с магния оротатом. Анализ данных, полученных в трех группах сравнения свидетельствует о статистически достоверном (р < 0,05) преобладании количества больных, не имевших рецидивов ГЭРБ в течение года среди пациентов, принимавших магния оротат в стандартной дозе, вместе с эзомепразолом. На фоне лечения препаратом магния оротата в комбинации с эзомепразолом отмечается стойкий клинический эффект у 64% (32 чел.) пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (р< 0,05) по сравнению с противорецидивной тактикой в виде монотерапии эзомепразолом (14%) или терапии эзомепразолом в сочетании с мосапридом (22%). Таким образом, с целью профилактики рецидива заболевания у больных ГЭРБ и НДСТ необходимо рекомендовать комбинацию эзомепразола и магния оротата. Назначать препарат магния оротата в сочетании с эзомепразолом пациентам с ГЭРБ и стигмами дисэмбриогенеза в течении не менее 8 недель (магния оротат по схеме) несмотря на тяжесть течения ГЭРБ, но при наличии моторно- эвакуаторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта и признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Список литературы

1. Земцовский Э. В. Малые аномалии сердца и диспластические фенотипы / Э. В. Земцовский, Э. Г. Малев // СПб.: Изд-во «ИВЭСЭП»,2011. – 160 с.
2. Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации, разработанные комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. – Москва, 2012. – 76с.
3. Ткач С.М. Внепищеводные и атипичные проявления ГЭРБ/С.М. Ткач, И.Л. Кляритская, А.П. Балабанцева // Монография: ISBN 978-966-96629-6-5. - Киев, 2013. - 175с.
4. Beighton P. Ehlers-Danlos syndromes: Revised nosology, Villefranche, 1997/ P. Beighton, A. De Paepe, B. Steinmann, P. Tsipouras, R. J. Wenstrup //American Journal of Medical Genetics. – 1998. – Vol. 77, № 1. – Р. 31- 37.
5. Grahame R., Bird H. A., Child A. The revised (Brighton, 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS) /R. Grahame, H. A. Bird, A. Child // Journal of Rheumatology. – 2000. – Vol. 27,
№7. – Р. 1777-1779.
6. Mahmood Z., McNamara D. Gastroesophageal reflux disease and ulcer disease in Europe. The Burden of Gastrointestinal Disease in Europe, UEGF.— 2004.— Р. 31—36.