25 июня 2016г.
Ежегодно число больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) увеличивается, что повышает и число проводимых холецистэктомий. При этом еще недостаточно разработаны реабилитационные мероприятия, направленные на предупреждение развития постхолецистэктомического синдрома и прогрессирование обменных нарушений, способствующих повышению литогенных свойств желчи и, соответственно, рецидиву заболевания [3,7,8,9,12]. Именно поэтому, разработка комплексов реабилитации пациентов с ЖКБ в ранний послеоперационный период остается актуальной проблемой в клинической практике. При этом необходимо учитывать не только функциональные нарушения в желчевыделительной системе, но и показатели адаптации и психовегетативного статуса пациента, которые безусловно страдают при ЖКБ [6,10].
Сегодня очень важно для проведения послеоперационной реабилитации, кроме необходимых медикаментозных средств, использовать природные и преформированные физические факторы [1,5,7,13,]. Из природных лечебных факторов широко используют питьевые минеральные воды, которые улучшают секреторную и моторно-эвакуаторную функцию органов желудочно-кишечного тракта, в том числе желчевыводящих путей [2,5,14]. Среди современных аппаратных физических факторов имеются такие, которые благоприятно влияют на адаптационные возможности организма, на местное кровообращение, на процессы репарации и регенерации. Кроме этого физические факторы обеспечивают развитие противовоспалительного и обезболивающего эффекта [5,13]. А некоторые из них (магнитотерапия, лазеротерапия, КВЧ-терапия и др.), наряду с перечисленными эффектами, способствуют улучшению реологических свойств желчи, снижая ее литогенные свойства, а также обладают психо- и вегетокоррегирующим действием [4,15]. Включение таких факторов в комплекс реабилитационных мероприятий обеспечит воздействие не только на симптомы, но и патогенетические звенья заболевания.
Нами было обследовано и пролечено 108 пациентов ЖКБ, прооперированных в плановом порядке. Пациентам проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование в динамике. Кроме этого проводилось изучение показателей психовегетативного статуса [11,16].
В клиническое исследование включались пациенты после плановой лапароскопической холецистэктомии (без осложнений) на 7-10 день после выписки из стационара, при удовлетворительном состоянии.
Во всех группах назначалось лечение, включающее: щадяще-тренирующий режим, лечебное питание, внутренний прием маломинерализованной минеральной воды. Дополнительно в 1гр. (n=35) назначалась МИЛ- терапия на область эпигастрия, проекцию правого и левого подреберья; во 2гр. (n=35) - КВЧ–терапия на область правого подреберья и нижнюю треть грудины, а в основной группе (3гр.; n=38) – в комплекс лечения включали и МИЛ-терапию и КВЧ-терапию по вышеописанным методикам.
Статистический анализ полученных данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА (E- mail:point@stn.tomsk.ru), под руководством доцента факультета информатики Томского государственного университета, к.т.н. В.П. Леонова. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9, STATISTICA 8 и SPSS-17. Для сравнения внутригрупповых и межгрупповых различий использовался непараметрический критерий Вилкоксона и критерий Колмогорова-Смирнова для двух несвязных групп. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего. Эти дескриптивные статистики в тексте представлены как M±m, где М – среднее, а m – ошибка среднего. Различия считали достоверными при значениях р<0,05. Для исследования взаимосвязи особенностей лечебных комплексов и их эффективности использовался анализ парных таблиц сопряжённости, с расчетом критерия Пирсона Хи-квадрат и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия.
Все пациенты лечение переносили удовлетворительно. Анализ динамики клинических жалоб и симптомов свидетельствовал о том, что после проведенного лечения у большинства пациентов (78,9% -3гр., 65,7%- 2гр., 57,1% - 1гр.) были купированы боли в области правого подреберья. У остальных больных отмечалось значительное снижение интенсивности болевого синдрома (р=0,0001). Анализ динамики остальных жалоб свидетельствовал также об уменьшении их интенсивности (р=0,001).
Отмечалось благоприятное влияние проводимых мероприятий на уровень эритроцитов и гемоглобина, которые повышались, по сравнению с исходными показателями (р=0,005). Выявлено повышение показателя адаптационных возможностей, в виде увеличения числа пациентов с адаптационной реакцией спокойной и повышенной активации (РСА и РПА). В 3гр., где пациенты получали МИЛ и КВЧ-терапию, этот показатель увеличился с 57,9% до 86,8%, в 1гр., где пациенты получали МИЛ-терапию - с 60,0% до 74,3%, а во 2гр., где пациенты получали КВЧ-терапию - с 57,1% до 77,1%.
Реабилитационные мероприятия оказывали благоприятное влияние и на биохимические показатели крови. При этом показатели, которые исходно определялись в рамках контрольных значений (билирубин, АсТ, АлТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТ), оставались без изменений. Исходно повышенные значения АсТ и АлТ нормализовались (р=0,0001) во всех группах пролеченных больных.
Динамика показателей печеночного кровотока оценивалась по приросту показателя кровотока (данные цветного допплерографического картирования печени), относительно исходных значений. Так, в 1гр. печеночный кровоток повышался на 51,7% в 3 гр., что выше, чем – в 1гр. и во 2гр.(26,1% и 31,9%, соответственно).
Показатель вегетативного статуса (вегетативный индекс Кердо - ВИК) снижался в 3гр. с 22,5±3,1 до 10,2±2,7 (p=0,0013), во 2гр. – с 23,6±3,9 до 9,8±2,1 (p=0,0031), в 1гр. – 26,7±3,7 до 13,8±2,9 (p=0,0043), что свидетельствовало об уменьшении симпатического влияния. У пациентов с преобладанием парасимпатикотонии после лечения отмечалось повышение показателей до «−10,2±2,8» (p=0,0011) в 3гр., до «−9,3±3,4» (p=0,0013) - во 2гр. и до «−14,1±2,9» (p=0,017) - в 1гр., что свидетельствовало об уменьшении парасимпатического влияния, а значит об уменьшении спастических явлений в желчных протоках. При этом число пациентов с эйтонией во всех группах повышалось после лечения до 92,1% в 3гр., до 80,0% - во 2гр. и до 62,8% - в 1гр., что, как известно, способствует улучшению и нормализации показателей функционального состояния желчевыделительной системы.
Динамика показателей психоэмоционального статуса свидетельствовала о значительном снижении уровня стресса и уровня психоэмоционального напряжения (р=0,0001). Снижение уровня стресса и психоэмоционального напряжения, на фоне достигнутой уравновешенности симпатического и парасимпатического влияния отделов ВНС, способствовали повышению показателей физического функционирования и состояния здоровья (р=0,0001), что косвенно свидетельствовало о повышении качества жизни прооперированных больных, заключающегося в повышении физических возможностей организма и в большей удовлетворенности состоянием своего здоровья.
Результаты анализа непосредственной эффективности комплексной реабилитации позволили выявить, что она составила 94,8%, в 3гр., 82,9% -в 1гр. и 85,7% - во 2гр. Эффективность проводимых мероприятий была сопряжена с особенностями всех используемых лечебных комплексов (χ²=10,72; p=0,029; r=0,22), при этом максимальный вклад в итоговую статистику Пирсона имела сопряженность «значительного улучшения» с результатами лечения в 3гр., где пациентам назначали прием минеральной воды, МИЛ и КВЧ-терапию (χ²=3,77), меньший вклад имела сопряженность с результатами лечения во 2гр., где пациентам назначали прием минеральной воды и КВЧ-терапию (χ²=1,61), еще менее значимый вклад имела сопряженность с результатами лечения в 1гр. (χ²=0,56), где назначался прием минеральной воды и МИЛ-терапия. Анализируя сопряженность полученного эффекта в виде «улучшения» с используемыми лечебными комплексами были выявлены аналогичные зависимости вклада в итоговую статистику Пирсона (3гр. - χ²=3,02; 2гр. - χ²=1,29; 1гр. - χ²=0,44).
Выводы. Эффективность ранней послеоперационной реабилитации больных желчнокаменной болезнью была сопряжена с особенностями используемых лечебных комплексов (χ²=10,72; p=0,029; r=0,22), при этом эффективность использования комбинированной МИЛ и КВЧ-терапии сопрягается со «значительным улучшением» и «улучшением» (χ²=3,77 и χ²=3,02) и составляет 94,8%. Полученные результаты подтверждают необходимость проведения реабилитационных мероприятий на раннем послеоперационном этапе, что уменьшает или предупреждает риск развития постхолецистэктомических нарушений. С целью поддержания и пролонгирования получаемого эффекта, согласно принципам физиотерапии, можно рекомендовать проведение повторных курсов реабилитации через 6 месяцев.
Список литературы
1. Абрамович С.Г. Физиотерапия при реабилитации больных после операций на органах пищеварения: пособие для врачей. Иркутск: РИО ИГИУВ; 2010, 28 с.
2. Белобородова Э.И., Петракова В.С., Угольникова О.И. и др. Восстановительное лечение при постгастрорезекционных расстройствах и состоянии после удаления желчного пузыря //Медицинская технология, рег. уд. № ФС 2006/357-у от 12.12.2006г.; Томск: 2006, 18с.
3. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. Под ред. В. Т. Ивашкина. М.: Изд. Дом «М-Вести»: 2005, 348 с.
4. Буpдули Н. М., Pанюк Л. Г. Влияние лазеpной pефлексотеpапии на мотоpную функцию желчного пузыpя и физические свойства желчи у больных хpоническим бескаменным холециститом //Терапевтический архив. 2009; №2: 51-55.
5. Выгоднер Е.Б., Петропавловская Л.В., Куликов А.Г. Восстановительное лечение больных после холецистэктомии по поводу желчекаменной болезни с применением физических факторов: Метод. рекомендации. М.: 1988, 20 с.
6. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С. и др. Антистрессорные реакции и активационная терапия. Часть I-II. - Екатеринбург: Филантроп: 2002–2003, 336с.
7. Григорьев П. Я., Солуянова И. П., Яковенко А. B. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение, профилактика //Лечащий врач. 2002; № 6: 26-32.
8. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. Руководство для врачей Москва: МИА; 2011, 880 с.
9. Лазебник Л. Б., Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. Пути решения проблемы. //Терапевтический архив. 2005; № 2: 5-10.
10. Ледовская А.А. Состояние тонуса вегетативной нервной системы при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных с билиарной патологией и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Автореф. дис.канд. мед. наук. СПб; 2009, 21с.
11. Леонтьев Д.А., Рассказова Т.Г., Воробьева О.В. Тест ситуативной тревожности. М.: «СМПСЛ»; 2006, 63 с.
12. Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: современное состояние проблемы. //Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003; Т13: 81-92.
13. Машанская А.В. Физиотерапия заболеваний желчевыделительной системы: пособие для врачей. Иркутск: РИО ИГИУВа; 2010, 32 с.
14. Новожилова Л.И., Бучко А.А., Ефименко Н.В. и др. Питьевые минеральные воды различного состава в реабилитации больных после операций на органах пищеварения (пособие для врачей). //Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2004; № 2: 48-53.
15. Ордынская Т.А., Поручиков П.В., Ордынский В.Ф. Волновая терапия. М.: Изд-во «Эксмо»; 2008, 496с.
16. Протективная методика цветовых выборов К. Люшера./ Методическое пособие: М.; 2000, 53 с.
