Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ И РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ

Авторы:
Город:
Владикавказ
ВУЗ:
Дата:
02 января 2016г.

По данным Э. И Гальперина 2003г, В. И Малярчука 2002г, частота травм желчных протоков при открытой холецистэктомии составляет 0.1-0,8%. Лапароскопическая холецистэктомия в период освоения метода и накопления опыта принесла новую волну повреждений желчных протоков, количество которых составило от 0,3% до 3% . Причины повреждений протоков при ЛХЭ такие же как и при открытой операции.
Цель исследования
Улучшение результатов восстановительных и реконструктивных операций при повреждении и рубцовых стриктурах желчных протоков.
Материалы и методы
В клинике выполнено 54 восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках. По характеру повреждения желчевыводящих протоков все больные распределились следующим образом : полное пересечение гепатикохоледоха-15. Из них у 11 пересечение протока было как этап операции при ПДР. В 4 случаях при «свежем» повреждении протока отмечалось его полное пересечение , иссечение общего печеночного протока более 3 см. (тип 1,2 )-4., иссечение общего печеночного протока тип0-5 больных, краевое повреждение протока-8, коагуляционный некроз-2. Травма гепатикохоледоха в 21 случае была выявлена при первичной операции. При « свежем» повреждении общего печеночного протока выполнены следующие операции: билиобилиарный анастомоз на Т-образном дренаже-4, гепатикоеюностомия на потеряном дренаже - 15, первичный шов протока+ дренаж по Пиковскому-8, гепатикоеюностомия+ СТД --5.
За 15 лет в клинике выполнено 20 реконструктивных операций по поводу стриктур внепеченочных желчных протоков. Преобладали женщины (82%), возраст больных составил от 28 до 74 лет. При определении способа реконструкции принципиальное значение придавалось месту расположения стриктуры , а так же возможности формирования достаточно широкого соустья и хорошей адаптации слизистой протока и кишки без какого либо натяжения в зоне анастомоза. У 15 больных причиной стриктуры стала травма протока, у 3 больных стриктура развилась после лечебно-диагностической холедохотомии.
Распределение больных со стриктурой гепатикохоледоха по характеру первичной операции: холецистэктомия с холедохотомией- 3 , резекция желудка по поводу пенетрирующей язвы ДПК-3, традиционная холецистэктомия-9, малоинвазивная -5. Клиническими проявлениями стриктуры желчных протоков были желтуха, холангит, наружный желчный свищ, холедохолитиаз .
На первом этапе обследования всем больным выполняли УЗИ, которое позволило обнаружить расширение внутрипечёночных желчных протоков, уровень стриктуры, её протяжённость. РПХГ выполняли у всех 20 пациентов.
Как правило, наиболее тяжёлое состояние отмечено у больных при полной обтурации протока, сопровождающейся механической желтухой и холангитом, но необходимо отметить, что технически выполнить операцию у таких пациентов проще, так как имеющаяся холангиоэктазия позволяет создать достаточный диаметр билиодигестивного соустья.
При наличии достаточной проксимальной культи желчного протока формировали гепатикоеюноанастомоз с петлёй кишки выключенной по Ру на потерянном дренаже.
Виды операций у больных со стриктурой желчных протоков: Гепатикооеюностомия на потерянном дренаже—13 Гепатикоеюностомия + СТД -- 7
У больных с наружными желчными свищами желтухи нет, но выполнение операции технически сложнее так как остатки печеночного протока не только замурованы в рубцах, но и имеют не большой диаметр. Использование потерянного дренажа позволяет более чётко адаптировать края сшиваемых тканей, и выполняет каркасную функцию на период формирования наложенного соустья. Гепатикодуоденостомия нами не выполнялась.
Результаты
Летальных случаев не было. У 11 больных (23.4%) в течение 5-7 суток, после операции, отмечалось выделение желчи по страховочным дренажам.Отдалённые результаты операций до 12 лет изучены у 33 (71%) выписанных больных. Из них у 3 в сроки до 2 лет после гепатикоеюностомии на потеряном дренаже наступил стеноз анастомоза. Они оперированы повторно, им произведено бужирование анастомоза и дренирование его на управляемом дренаже сроком до 6 месяцев. После этого признаков стеноза не было. Состояние их удовлетворительное. У одного больного после билиобилиарного анастомоза выполненного на узком холедохе, через год наступил стеноз холедоха потребовавший выполнение гепатикоанастомоза. Ещё у 4 больных из группы с гепатикоанастомозом в отдалённые сроки, более 7 лет, периодически 1-2 раза в год отмечается «атака» холангита , хорошо поддающийся консервативной терапии. У остальных 23 больных отдалённые результаты операции признаны хорошими.
Выводы
1. Своевременно выявленное повреждение и восстановительные операции дают лучшие результаты, чем реконструктивно-восстановительные выполненные в отдаленном периоде.
2. Основной операцией при ятрогенных повреждениях желчных протоков и стриктур остается гепатикоеюностомия на потерянном или управляемом дренаже и пластика протока на Т-образном дренаже.
3. Выбор метода восстановительно-реконструктивных операций в каждом конкретном случае должен быть индивидуальный.