02 января 2016г.
Введение
Острый некротический панкреатит является одним из наиболее тяжелых заболеваний органов брюшной полости, частота которого составляет 15-20 % среди других морфологических форм острого панкреатита. Летальность при данной патологии составляет 30-40%. В связи с этим проблема лечения острого панкреатита остается одной из центральных в патологии, объединяемой в понятие «острый живот». Тактика при остром панкреатите в зависимости от объема некротического поражения железы, наличия локальных и системных осложнений и тяжести состояния больного варьирует от консервативно-выжидательной до активной хирургической. Успешный исход консервативного лечения может быть достигнут только при выборе оптимального варианта комплексной терапии. Лечение острого панкреатита в большей степени является патогенетическим, одним из основных звеньев которого является применение антисекреторных препаратов. Однако до настоящего времени в литературе имеются по данному вопросу немногочисленные и к тому же противоречивые сведения[2,7].
Цель
Изучение роли отдельных групп антисекреторных препаратов в лечении острого панкреатита и эффективности их комплексного применения.
Материалы и методы
В работе проведен ретроспективный анализ результатов лечения с использованием в комплексной терапии антисекреторных средств у 90 больных в возрасте от 25 до 65 лет с острым некротическим панкреатитом. У этой группы больных наряду с комплексной консервативной терапией проводилось по соответствующим показаниям оперативное лечение.
Результаты и их обсуждение
Одним из звеньев патогенеза деструктивного панкреатита является стимуляция секреции поджелудочной железы за счет нервно-гуморальных механизмов, которая в условиях нарушенного оттока секрета (обтурация конкрементом, спазм сфинктера Одди и др.) создает предпосылки для повышения внутрипротокового давления и последующего воздействия активированных протеолитических ферментов на тканевые структуры железы с развитием некроза. Стимуляция секреции происходит за счет раздражения блуждающего нерва, а также за счет высвобождения в кровь секретина и холецистокинина при воздействии на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки кислого желудочного содержимого. Таким образом, одним из ключевых звеньев патогенетической терапии деструктивного панкреатита является подавление как желудочной, так и одновременно панкреатической секреции, что достигается, в первую очередь, назначением антисекреторных препаратов.
У исследуемой нами группы больных применялся комплекс мероприятий, направленных на подавление секреции и создание покоя для поджелудочной железы, особенно в раннем периоде заболевания, с целью предупреждения дальнейшего развития болезни. У всех больных традиционно назначалась голодная диета в течение 72-96 часов и аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд в течение 24-48 часов, что способствовало возможности угнетения вазовагального рефлекса, оказывающего влияние на стимуляцию поджелудочной железы с механо- и хеморецепторов желудка. Кроме этого, с целью угнетения секреции поджелудочной железы, нами были использованы такие антисекреторные препараты, как блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов (квамател, ацилок и другие), ингибиторы протонной помпы (омепразол, нексиум), 5- фторурацил , октреотид, имеющие различный механизм воздействия для подавления желудочной и, опосредованно, панкреатической секреции.
Патогенетически обоснованным в лечении острого панкреатита является назначение блокаторов Н2- гистаминовых рецепторов (квамател в дозе 20 мг 2 раза в сутки внутривенно, ацилок в дозе 50 мг 2 раза в сутки внутривенно). Механизм действия этих лечебных средств основан на конкурентном ингибировании рецепторов гистамина париетальных клеток, стимулирующего желудочную секрецию. Продолжительность антисекреторного эффекта этих лекарственных средств составляет 4-8 часов. Немаловажным качеством их следует назвать ингибирующее влияние на ночную кислотную продукцию.
Ингибиторы протонной помпы - класс антисекреторных препаратов, производных бензимидазола, образующих ковалентные связи с молекулой (Н+,К+)-АТФзы париетальной клетки, что приводит к прекращению переноса ионов водорода в просвет желез желудка при образовании соляной кислоты. Угнетение (Н+,К+)-АТФзы необратимо. Продолжительность антисекреторного эффекта обусловлена скоростью обновления протонных помп. Поскольку синтез (Н+,К+)-АТФзы происходит довольно медленно (половина молекул обновляется за 30- 48 часов), продукция кислоты подавляется на длительное время. Ингибиторы протонной помпы превосходят группу блокаторов Н2- рецепторов по выраженности и продолжительности антисекреторного действия.
Кроме указанных «типичных» антисекреторных препаратов у анализируемой нами группы больных применялся 5-фторурацил - антиметаболит, структурный аналог пиримидинов, цитотоксическое действие которого связано с превращением его в клетках в активный ингибитор фермента тимидин-синтетазы, участвующего в синтезе нуклеиновых кислот. 5-фторурацил избирательно накапливается в поджелудочной железе, оказывает блокирующее влияние на синтез РНК и ДНК, являясь эффективным ингибитором внутриклеточного образования панкреатических ферментов. 5-фторурацил применялся в дозе 15 мг/кг/сут. внутривенно капельно в течение 3-5 дней. Существенным недостатком данного препарата является возможность развития побочных действий (диарея, анемия, лейкопения и другие).
Одним из наиболее эффективных современных препаратов является синтетический аналог природного гормона соматостатина – сандостатин (октреотид), который, взаимодействуя с рецепторами соматостатина в ЖКТ, ингибирует освобождение гастрина, секретина и других гормонов, оказывая широкий спектр действия: существенно снижает экзокринную секрецию поджелудочной железы, соляной кислоты желудочного сока, вызывает торможение моторики желудочно-кишечного тракта. Октреотид нами применялся в дозе 100 мкг 2 раза в сутки подкожно в течение 5-7 дней.
При применении комплекса данных препаратов мы наблюдали клиническое улучшение общего состояния исследуемых больных - снижение интенсивности болевого синдрома, купирование тошноты и рвоты, снижение количества лейкоцитов и альфа- амилазы в крови, уровня диастазы в моче. Однако, несмотря на проведение антисекреторной терапии, из 90 больных у 52 отмечено прогрессирование деструктивного панкреатита – более, чем в половине случаев через 3 недели с момента заболевания наблюдалось инфицирование некротической ткани железы. Летальность в исследуемой группе больных составила в среднем 30%.
Проведенные нами исследования подтвердили, что антисекреторные препараты не могут рассматриваться как основной, универсальный метод лечения осложненного панкреатита. Наряду с антисекреторными средствами показано применение антибиотиков широкого спектра действия (фторхинолонов, цефалоспоринов III- IVпоколения, карбапенемов, метронидазола), обладающих наибольшей проникающей способностью через гематопанкреатический барьер и создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения поджелудочной железы. Учитывая высокий риск инфицирования поджелудочной железы, назначение антибиотиков показано уже в ранний период панкреонекроза с целью профилактики дальнейшей деструкции и предотвращения развития гнойных осложнений[5]. При формировании гнойно-септических осложнений антибактериальные препараты наряду с оперативным вмешательством применялись с целью санации очага инфекции.
В комплексной терапии острого панкреатита показано применение кортикостероидных препаратов: гидрокортизона в дозе 250-300 мг внутривенно (или 30-60 мг преднизолона, или 12 мг дексаметазона). Применение данной группы препаратов у больных острым панкреатитом обосновано наличием широкого спектра фармакологических эффектов. Кортикостероиды обладают противовоспалительным и противоотечным действием вследствие подавления синтеза медиаторов воспаления (простогландинов, лейкотриенов и других), уменьшения экссудации в очаг воспаления жидкостей и белка, улучшения микроциркуляции в зоне поражения поджелудочной железы. Целесообразность назначения глюкокортикостероидов на ранних стадиях острого панкреатита обусловлено наличием у них противошокового действия за счет снижения проницаемости капилляров, увеличения количества циркулирующих катехоламинов и восстановления чувствительности адренорецепторов к их вазоконстрикторному действию[2].
Несмотря на проведение интенсивной комплексной консервативной терапии, в ряде случаев при деструктивных формах острого панкреатита показано оперативное лечение. Целью хирургического вмешательства является удаление некротических тканей поджелудочной железы как источника неконтролируемого синтеза медиаторов воспаления, инициирующих и поддерживающих выраженную воспалительную реакцию, панкреатогенный шок и полиорганную недостаточность. При развитии гнойно- септических осложнений оперативное лечение направлено на адекватную санацию и дренирование очага инфекции.
Таким образом, у больных острым некротическим панкреатитом с целью предупреждения прогрессирования заболевания, развития локальных и системных осложнений, снижения летальности должны применяться как консервативные, так и оперативные методы лечения. Антисекреторная терапия является, несомненно, одним из важнейших, патогенетически обоснованных, звеньев консервативного лечения, но наилучшие результаты в терапии деструктивного панкреатита могут быть достигнуты только при применении комплексного подхода с использованием целого ряда препаратов.
Список литературы
1. Багненко С.Ф. Острый панкреатит – современное состояние проблемы и нерешенные вопросы / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов // Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского.-2008.-Т3.-№3.-С.104- 112
2. Волков В.Е. Острый некротический панкреатит / В.Е. Волков, С.В. Волков .-Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун- та, 2009.- 240 с.
3. Гостищев В.К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики /В.К. Гостищев, В.А. Глушко// Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова.-2003.-№ 3.-С. 50-54.
4. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения /В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, Е.К. Баранская и др.-М.: «Издательство «Литтерра», 2003.- 1046 с.
5. Красильников Д.М. Лечебно-диагностическая тактика у больных с деструктивными панкреатитами / Красильников Д.М., Абдульянов А.В., Бородин М.А. // Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского.-2008.-Т3.-№3.-С.113-123
6. Савельев В.С. Панкреонекрозы / В.С. Савельев, М.И Филимонов, С.З.Бурневич .- М.: Медицинское информационное агенство, 2008.-264с.
7. Cавельев В.С. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд // Consilium Medicum.-2000.-№7.- С. 293-298.
8. Banks PA. Classification of acute pancreatitis-2012: Revision of the atlanta classification and definitions by international consensus / P.Banks, TL Bollen ,C.Dervenis et al. // Gut.-2013.-№62(1).-P.102-111.
9. Petrov MS. Organ failure and infection of pancreatic necrosis as determinants of mortality in patients with acute pancreatitis / MS Petrov , S.Shanbhag , M. Chakraborty M et al.//Gastroenterology. -2010.-№139(3).-P.813
