24 июня 2020г.
В настоящее время гнойно-воспалительные заболевания и их осложнения составляют, по разным источникам 30-40% в структуре хирургической патологии [3,7]. Ведущее место среди хирургических инфекций как по частоте развития, так и по возможным осложнениям, занимают гнойные заболевания кожи и мягких тканей [2, 3, 5, 6]. С этиологической точки зрения, инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) являются обычно бактериальными и, во многих случаях, полимикробными. Бактерии, которые чаще всего участвуют в процессе – это Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. (Streptococcus pyogenes и в меньшей степени – стрептококки групп В, С и G), энтеробактерии и анаэробные микроорганизмы (Bacteroides группы fragilis и Clostridium spp.) [3, 4, 8]. Наряду с типичными возбудителями при ИКМТ отмечается выявление дрожжевых грибов, более распространённых в жарком климате [1]. Наиболее частыми патогенами являются Candida albicans, Сandida non–albicans, Candida tropicalis, Candida krusei, Candida glabrata, Candida kefyr, Candida parapsilosis [1,5].
Цель работы - изучить эффективность включения антимикотиков в состав комплексной терапии у больных с инфекциями кожи и мягких тканей в боевых условиях жаркого климата.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 70 больных с инфекциями кожи и мягких тканей, получавших лечение в хирургическом отделении медицинского отряда специального назначения авиационной базы «Хмеймим». Всем пациентам проведена микробиологическая диагностика биологического материала, полученного из очага инфекции, на предмет грибковых возбудителей. У 35 пациентов (основная группа) в состав комплексной антибактериальной терапии после проведения вскрытия, ревизии и дренирования ИКМТ (панариций, фурункул, карбункул, гнойный гидраденит) включался «Флуконазол» в дозе 400 мг/сут в течение 10 суток и «Амфотерицин В» в виде мази наружно 2 раза в сутки в течении 10 суток. Группу клинического сравнения составили 35 больных, получавших в качестве комплексной терапии антибактериальные средства, без применения антимикотиков. Активность и видовой состав микроорганизмов из очагов инфекции изучали в начале лечения и на 10 сутки микробиологическим путем (микроскопия и культивирования) и с помощью Масс-спектрометра MALDI-TOF microflex с системой идентификации микроорганизмов (США). Статистическую обработку результатов проводили непараметрическим методом Манна-Уитни.
Результаты. У всех 70 больных путем микроскопии и культивирования выявлены наряду с Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. грибковые патогены Candida albicans, реже в условиях жаркого климата - Candida glabrata, Candida parapsilosis. В основной группе больных и группе клинического сравнения уровень грибковой обсемененности Candida albicans не отличался. На 10-е сутки после проведения вскрытия, ревизии и дренирования ИКМТ, назначения консервативной терапии, повторно определяли активность кандид. Установлено, что у больных, получавших в составе комплексной антибактериальной терапии антимикотики «Флуконазол» и местно «Амфотерицин В» отмечалось более быстрое заживление ран, уменьшение отека и воспаления на 5 сутки лечения, в то время как в группе клинического сравнения сохранялась отёчность мягких тканей. В начале лечения в основной группе и группе сравнения уровень грибковой обсемененности Candida albicans составлял в среднем более 108 КОЕ/мл. На 10 сутки терапии в группе больных, получавших антимикотики при контрольном исследовании посевов уровень Candida albicans составлял менее 102 КОЕ/мл, в то время как в группе клинического сравнения - 104 КОЕ/мл (p<0,05). Результаты анализа посевов на 10 сутки лечения ИКМТ достоверно подтверждаются применением Масс-спектрометра MALDI-TOF microflex: в 32 случаях у пациентов основной группы патогенные грибы не обнаружены, у всех пациентов группы сравнения обнаружен Candida albicans. Одновременно с этим регистрировано отсутствие снижения уровня Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes на фоне приема антимикотиков помимо стандартной антибактериальной терапии. Так, на 5-е сутки лечения уровень Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes в основной группе составил 106-107 КОЕ/мл, в то время как в группе клинического сравнения – 104 -105 КОЕ/мл (p<0,05).
Заключение. Применение антимикотиков в составе комплексной терапии при грибковых ИКМТ способствует более быстрому заживлению ран, устранению кандидозной персистенции. Влияние применения данных препаратов на активность Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. не выявлено.
Список литературы
1. Диагностика и лечение микозов / под ред. Д.Х Хоспентала, M.Д.Риналди. - Mосква: Издательская группа «ГЭOТAР-Mедиа», 2013. - С. 7-8.
2. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции. – СПб., 2003. – 853 с.
3. Научный отчет о результатах исследования антибиотикорезистентности бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях с интенсивным использованием антибиотиков в стационарах России (РеВАНШ). Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии. Смоленск, 2009.
4. Хачатрян Н.Н., Чупалов М.О. Послеоперационные осложнения: современный взгляд на профилактику и лечение // Хирургическая практика. – 2013. – № 4. – С. 25-31.
5. DiNubile M.J., Lipsky B.A. Complicated infections of skin and skin structure infections: when infection is more than skin deep. // J Antimicrob Chemother. 2004. – Vol. 53. – P. 37-50.
6. Kozlov R.S., Krechikova O.I., Ivanchik N.V. et al. Etiology of Nosocomial Bacterial Infections in Russia //Proceedings of the 48th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 25-28 Oct. 2008. - Washington.USA. – P. 572.
7. Pulgar S., Mehra M., Quintana A. et al. The epidemiology of hospitalized cases of skin and soft tissue infection in Europe. 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Barcelona, Spain. - 2008. - P. 821.
8. Stevens D.L., Bisno A.L., Chambers H.F. et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. // Clinical Infectious Diseases. 2014. – Volume 59, Issue 2. – P. e10 - e52.
