02 января 2016г.
Несмотря на достигнутые успехи в желчной хирургии, применение традиционного хирургического и лапароскопического лечения острого калькулезного холецистита сопровождается относительно высоким процентом осложнений и летальных исходов, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с декомпенсированной патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Распространенная, в наше время, тактика предварительной декомпрессии желчного пузыря малоинвазивными способами с целью купирования острого воспалительного процесса, безусловно, оправдана. Эта операция позволяет достигнуть в короткие сроки регресса острых воспалительных явлений в желчных путях и оперировать пациентов в "холодном" периоде. Однако, даже после купирования клиники острого холецистита и относительной стабилизации функции внешнего дыхания и сердечной деятельности, риск радикальной операции у подобных пациентов достаточно высокий. Также существенная часть больных (до 12%), при улучшении состояния, воздерживается от радикальной операции, либо операция не производится из-за наличия интеркуррентных заболеваний. Чаще всего, эти больные выписываются на амбулаторное долечивание с рекомендацией «оперативного лечения только по жизненным показаниям». При этом, находящиеся в просвете желчного пузыря конкременты, в любой момент вновь могут привести к развитию острого деструктивного процесса в стенке желчного пузыря, который протекает уже на фоне более тяжелого общего состояния пациентов.
В связи с этим, нами были изучены возможности выполнения контактной ультразвуковой литотрипсии в просвете желчного пузыря в момент наложения холецистостомы.
Кроме того, учитывая данные литературы, ультразвук благоприятно влияют на регенеративные процессы, вызывает выраженный бактерицидный эффект, улучшает крово- и лимфообращение, микроциркуляцию, стимулирует процессы репарации тканей, а также обладает также гемостатическим и анальгезирующим действиями [1, 3]. Описано, также, бактериостатическое действие ультразвука: большинство микробов гибнет под воздействием ультразвуковой кавитации, остальные же неспособны к размножению [4]. Ряд исследователей, используя низкочастотный ультразвук при лечении перитонитов не выявили грубых морфологических изменений в брюшине [5]. При этом отмечено, что после ультразвуковой обработки происходит освобождение микрососудов от стазов, тромбов и миграция лейкоцитов в ткани [2].
Литотрипсию производили с использованием волновода оригинальной конструкции, диаметром рабочей части 4мм, на торце рабочей части волновода изготовлена вогнутая линза, радиусом 1 мм, что позволяет концентрировать пучок волн в продольном направлении, избегая их рассеивания и минимизировать воздействие на окружающие ткани. При помощи резьбового соединения волновод соединяется с ультразвуковым преобразователем на который поступает сигнал от генератора ультразвуковых колебаний. Ультразвуковой генератор ИЛ10 – 840, предназначен для преобразования тока промышленной частоты (50 Гц) в ток с частотой в диапазоне 17 ÷ 30 кГц и служит источником питания ультразвукового преобразователя магнитострикционного типа. Имеет достаточно удобный интерфейс, возможность регулировки частоты и мощности, таймер, возможность записи выбранных параметров.
Так как, выполнение чрескожной чреспеченочной холецистостомии под УЗИ наведением или лапароскопическим контролем требует в последующем разбужирования свищевого канала для введения волновода ригидными дилататорами до соответствующего размера, что достаточно травматично и делает вмешательство многоэтапным и растянутым по времени (1-2 недели), решено было накладывать традиционную холецистостому из «минидоступа» в правом подреберье. Подобное вмешательство малотравматично, выполняется под местной анестезией и достаточно легко переносится больными. Удаление конкрементов после холецистотомии при помощи специальных зажимов, «щипцов», «ложек» и т.д. не всегда эффективно ввиду небольшого холецистотомического отверстия и существует вероятность того, что часть конкрементов останется в просвете пузыря. Достаточно часто в ампуле или складках пузырного протока могут скрываться маленькие (иногда и большие) камни, которые остаются незамеченными при операции. При этом облучение просвета желчного пузыря УЗ предлагаемых параметров позволит после отмывания фрагментов разрушенных камней добиться лучшей санации полости пузыря.
Контактная литотрипсия в просвете желчного пузыря выполнена шести пациентам с острым холециститом. Для лечения отбирались больные с некупируемой консервативными мероприятиями клиникой (отсутствие клинических и ультразвуковых признаков разрешения клиники в течение 6-12 часов после поступления) и имевшие противопоказания для выполнения радикальной холецистэктомии. Все пациенты поступили позже 24 часов от начала приступа, таким образом, от начала острого воспалительного процесса в желчном пузыре до его декомпрессии прошло более суток. Противопоказанием к данному лечению являлось наличие гангренозных изменений стенки желчного пузыря, обнаруживаемых во время минилапаротомии, что диктовало необходимость выполнения холецистэктомии.
Под местной инфильтрационной анестезией производилась минилапаротомия в проекции дна желчного пузыря размерами 3-5см в зависимости от выраженности подкожно-жировой клетчатки. В 4-х случаях обнаруживались флегмонозные изменения стенки желчного пузыря, дважды с явлениями перивезикального инфильтрата. Желчный пузырь фиксировался за дно, накладывался серо-серозный кисетный шов, в центре которого производилась холецистотомия 0,5-1см. После отсасывания содержимого пузыря (желчь, гной), при помощи окончатых щипцов удаляли конкременты, которые удавалось захватить и извлечь через холецистотомическое отверстие. Далее, примерно до средней трети желчного пузыря, вводили дистальный конец волновода, подключенного к ультразвуковому преобразователю, и наполняли полость пузыря физиологическим раствором для обеспечения проводимости ультразвуковых волн. Производилось озвучивание в режиме 26500- 26700Гц, мощность 35% - 40-65 Вт в течение 2-4 мин. После чего отмывали полость пузыря физиологическим раствором, при этом всегда отходили мелкие фрагменты конкрементов вместе с гноевидным отделяемым. Процедуру повторяли дважды в 4-ти случаях, в 2-х случаях оказалось достаточно однократного облучения. Во всех случаях после завершения литотрипсии выполнена интраоперационная холецистоскопия при помощи фиброхоледохоскопа, конкрементов в просвете пузыря не обнаружено. Отмечалась картина выраженного
воспаления, проявляющегося отеком и гиперемией слизистой оболочки, очаговыми или массивными кровоизлияниями, налетом фибрина и налетом гноя в полости желчного пузыря. Острый воспалительный процесс и механическая желтуха купированы во всех случаях. На 7-9-10-е сутки после операции выполняли фистулографию, конкрементов в просвете желчного пузыря обнаружено не было в пяти случаях. В одном случае были обнаружены две тени подозрительные на конкременты d≈0,5см. Удаление холецистостомы производили на 12-15-е сутки после операции амбулаторно. Средний послеоперационный койко-день составил 11,5±3,0. Так как, у всех пациентов остался функционирующий желчный пузырь, при выписке рекомендовали, кроме соблюдения диеты, длительный прием урсосана 250 мг 2 раза в сутки. Через полгода осмотрены четверо пациентов, состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляют, при УЗИ – деформация желчного пузыря, конкрементов не обнаружено.
Таким образом, использование контактной ультразвуковой литотрипсии в просвете желчного пузыря у пациентов, имеющих противопоказания к выполнению радикальной операции позволяет произвести успешную санацию желчного пузыря от конкрементов и снизить процент рецидивов острого холецистита.
Список литературы
1. Гостищев В. К. Влияние низкочастотного ультразвука на неклостри-диальную анаэробную микрофлору / В.К Гостищев, С.С. Оганесян, Н.А. Тарвердян // Вестник хирургии - 1987. - № 4. - С. 38-42.
2. Зайнутдинов А.М. Применение ультразвуковой кавитации при хирургических инфекциях / А.М. Зайнутдинов // Казанский медицинский журнал. – 2009. - №3. – С. 414-420.
3. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. - М: Медицина, 1990. - 592с.
4. Руденко О.В. Нелинейные волны: некоторые биомедицинские приложения / О.В. Руденко // Успехи физических наук. – 2007. – Т.177. - №4. – С. 374-383.
5. Струков А.И., Петров В.И., Пауков В.С. Острый разлитой перитонит / А.И. Струков, В.И. Петров, В.С. Пауков - М.: Медицина, 1987. – 285с.
