25 июня 2016г.
Введение.
Несмотря на углубление представлений о патогенезе перитонита, улучшение качества методов инструментально-лабораторной диагностики, использование высокотехнологичных способов оперативного вмешательства, а также постоянное расширение возможностей реаниматологии и интенсивной терапии, летальность при распространенном перитоните (РП) на протяжении последних десятилетий сохраняется на стабильно высоком уровне и составляет 10-42,2%. Наиболее высока летальность при послеоперационном перитоните, развитии абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности (ПОН), которая достигает 26,8- 58,3%.
В патогенезе органных расстройств и тяжелых метаболических нарушений, обусловленных РП и абдоминальным сепсисом, реализующимся в виде генерализованного (системного) воспаления в ответ на инфекцию, значительная роль принадлежит эндотоксикозу (ЭТ), развивающегося в следствии массивного поступлениия в портальное кровеносное русло токсических продуктов бактериального и небактериального (эндогенного) происхождения из просвета кишечника и инфицированной брюшной полости, и последующей депрессии дезинтоксикационной функции печении «прорыва» в системный кровоток. Вместе с тем, современный комплекс интенсивной терапии РП в раннем послеоперационном периоде ориентирован, главным образом, на использование стандартного набора интракорпоральных и экстракорпоральных методов детоксикации, включая традиционную внутривенную (интракавальную) инфузионно-трансфузионную терапию. В этой связи представляется перспективным направлением в коррекции и реабилитации функциональной недостаточности печени при РП применение метода регионарного (интрапортального) введения инфузионных растворов и лекарственных препаратов, позволяющего доставлять их непосредственно к печеночной паренхиме в более высокой концентрации и тем самым повысить эффективность проводимого лечения.
Цель работы: сравнительная оценка клинической эффективности традиционной внутривенной (интракавальной) и интрапортальной инфузионной терапии в коррекции функциональной недостаточности печени и эндотоксикоза при РП.
Материал и методы. Исследование проведено на клинической базе кафедры общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета (городская больница № 1 им. Н.А. Семашко г.Ростова-на-Дону) за период с 1998 по 2014 гг. В исследование были включены 342 больных с РП, причиной которого явились различные острые воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости. У всех пациентов имелись признаки абдоминального сепсиса и ЭТ. Исходная тяжесть состояния больных составила по шкале APACHE II 14,8±2,7 баллов, по шкале - SAPS 8,9±1,8 баллов.
У всех пациентов хирургическое пособие и комплексная интенсивная терапия в периоперационном периоде осуществлялись в полном объеме. Оперативное вмешательство включало ликвидацию источника перитонита, санацию и дренирование брюшной полости, а также назоинтестинальную интубацию.
По принципу подхода к лечению в раннем послеоперационном периоде все больные были разделены на две группы. I группу составили 175 пациентов, у которых в послеоперационном периоде проводилась традиционная внутривенная (интракавальная) инфузионная терапия посредством катетеризации подключичной вены в соответствии с общепринятыми стандартами. Во II группу включены 167 больных, у которых в послеоперационном периоде, помимо стандартного лечения, с целью коррекции функциональной недостаточности печени и эндотоксикоза осуществляли интрапортальную (трансумбиликальную) инфузионную терапию (ИПИТ). У этих больных во время операции выполняли реканализацию и катетеризацию пупочной вены. Длительность трансумбиликальной катетеризации воротной вены составила в среднем 6±1,5 суток.
В состав ИПИТ во всех наблюдениях включались изотонические растворы глюкозы и кристаллоидов, сбалансированные препараты аминокислот, калия и магния аспарагинат, 5-10% раствор альбумина, спазмолитики (папаверин, эуфиллин), антикоагулянты (гепарин) и дезагреганты (трентал), гепатопротекторы (эссенциале), актопротекторы (актовегин), витамины (группа В, аскорбиновая кислота), антиоксиданты («Цито-Мак» или «Цитохром-С») и антигипоксанты (цитофлавин), а также антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколения, аминогликозиды, карбапенемы). Кроме того, у 32 больных с целью усиления детоксикационного эффекта ежедневно в течение 1-5-х послеоперационных суток в состав ИПИТ включали озонированный изотонический раствор хлорида натрия (в суточной дозе 2 мг/кг массы тела больного с концентрацией озона в диапазоне от 0,8 до 1,5 мг/л). Озононасыщенный физиологический раствор получали путем его барбитажа озоно-кислородной смесью в озонаторе «Медозонс БМ». Суточный объем ИПИТ составлял 3000 - 3800 мл (45-55 мл/кг массы тела больного). При этом соотношение суточных объемов ИПИТ и внутривенной интракавальной инфузии соответствовало в среднем как 2:1.
Оценка тяжести интоксикационного синдрома проводилась на основе клинических параметров и лабораторных критериев ЭТ: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), содержание в сыворотке крови мочевины, креатинина, миоглобина и концентрация в плазме крови среднемолекулярных пептидов (СМП). Выраженность системной воспалительной реакции (СВР) оценивали по содержанию лейкоцитов в периферической крови и концентрации в сыворотке крови белков острой фазы воспаления – С-реактивного белка (СРБ) и фибриногена. Оценка функционального состояния печени проводилась по показателям уровня общего билирубина, общего белка, альбуминов, активности аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) трансаминаз. Указанные исследования выполняли при поступлении больных, а также в течение 1-х, 2-3-х и 5-х суток после операции.
Контрольную группу составили 20 практически здоровых доноров, у которых указанные исследования выполнялись аналогично.
Полученные данные обработаны с помощью программы Statistica 6.1. Статистическую проверку степени достоверности полученных результатов осуществляли путем вычисления критериев Стьюдента (t). Результаты представлены в виде средних значений M±m.
1 Результаты и обсуждение. Проведенными исследованиями установлено, что на момент поступления в обеих группах больных с РП имелись отчетливые признаки выраженной СВР. Кроме клинических проявлений у этих больных отмечались высокий лейкоцитоз, увеличение содержания в сыворотке крови белков острой фазы воспаления: СРБ - более чем в 50 раз и фибриногена – соответственно в 1,8-1,9 раза по сравнению с контрольными показателями. В условиях проведения ИПИТ во II группе больных, начиная со 2-3-х послеоперационных суток, на фоне постепенного регресса клинических признаков СВР наблюдались достоверно более низкие значения лейкоцитоза, уровня СРБ и фибриногена в сыворотке крови по сравнению с аналогичными показателями в I группе больных. При этом у пациентов II группы к 5-м суткам после операции лейкоцитоз был ниже на 44,6%±7,5%, уровень СРБ - на 33,5±7,0%, а содержание фибриногена в сыворотке крови было меньше на 23,4±6,2% по сравнению с аналогичными значениями в I группе больных.
2 Сравнительная оценка динамики содержания в крови билирубина, общего белка, альбуминов и трансаминаз в обеих группах показала, что в ранние сроки после операции у пациентов II группы в условиях проведения ИПИТ отмечалась более отчетливая тенденция к восстановлению метаболической функции печени по сравнению с I группой больных. Так, начиная с 1-х послеоперационных суток, у больных II группы уровень общего билирубина и концентрация в крови маркеров цитолиза гепатоцитов были достоверно ниже по сравнению с аналогичными величинами в I группе больных. Со 2-3-х суток после операции у пациентов II группы содержание в крови общего белка и альбуминов достоверно превышало аналогичные значения у больных I группы. К 5-м суткам после операции у пациентов II группы концентрация общего билирубина была ниже на 39,8±7,7%, содержание в сыворотке крови АЛТ – на 65,5±18,4%, АСТ – на 36,6±5,9%, тогда как уровень общего белка был выше на 13,2±5,3% и содержание альбуминов – на 12,4±6,5% по сравнению с аналогичными величинами у больных I группы.
3 Оценивая динамику лабораторных параметров ЭТ в обеих группах больных, было установлено, что в ранние сроки после операции эти показатели у пациентов II группы были достоверно ниже по сравнению с
аналогичными величинами в I группе. Эти отличия между группами выявлялись уже со 2-3-х суток после операции и сохраняли такую же направленность к 5-м послеоперационным суткам. В эти сроки у больных II группы отмечалось уменьшение величины ЛИИ в 2,0 раза, концентрации СМП в плазме крови - на 61,7±9,4% , уровня сывороточного миоглобина – на 39,5±7,2%, а также снижение содержания в крови мочевины на 41,8±7,0%, и креатинина – на 22,5±6,1%, по сравнению с аналогичными значениями в I группе больных.
В I группе из 175 больных у 64 (36,6%) пациентов были выявлены послеоперационные инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства. Послеоперационная летальность в I группе составила 30,9% (умерли 54 пациента). Во II группе из 167 больных послеоперационные инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства имели место у 46 (27,5%) пациентов, а послеоперационная летальность составила 22,7% (умерли 38 больных). Таким образом, у больных II группы частота развития послеоперационных инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства была ниже на 9,1%, а уровень послеоперационной летальности был меньше на 8,2% по сравнению с аналогичными показателями в I группе больных.
Полученные нами результаты показали, что ИПИТ позволяет существенно корригировать нарушения функционального состояния печени и значительно снизить выраженность ЭТ, способствуя повышению уровня противоинфекционной защиты у больных с РП. При этом основные преимущества ИПИТ по сравнению с традиционной интракавальной инфузией заключаются в следующем: 1) препараты достигают паренхимы печени в химически неизмененном виде и достаточно высокой концентрации, что обеспечивает непосредственный контакт лекарственных веществ с печеночными клетками; 2) создается внутрипортальная гемодилюция, обеспечивающая существенное снижение концентрации бактериальных и токсических субстратов, поступающих из просвета кишечника и брюшной полости в воротную вену, что в значительной мере уменьшает функциональную нагрузку на детоксицирующую систему печени, оказывая тем самым гепатопротекторное воздействие; 3) связывание токсических продуктов происходит непосредственно на уровне паренхимы печени; 4) введение препаратов парентерального питания (глюкоза, аминокислоты) способствует быстрой гликогенизации гепатоцитов, обеспечивая их энергетическую и нутриционную поддержку.
Заключение.
Таким образом, проведенные исследования показали, что интрапортальная трансумбиликальная инфузионная корригирующая терапия является важным патогенетическим звеном в комплексе лечебных мероприятий при РП. При этом метод интрапортального введения обладает большей клинической эффективностью по сравнению с традиционным внутривенным (интракавальным) введением. Проведение ИПИТ в раннем послеоперационном периоде у пациентов с РП способствует реабилитации функциональной недостаточности печени и существенно уменьшает тяжесть ЭТ, что приводит к улучшению результатов хирургического лечения данной тяжёлой категории больных.
