25 июня 2016г.
В настоящее время основным видом диссекции при лапароскопической холецистэктомии остаётся монополярная электрокоагуляция. Термическое повреждение, в отличие от механического, отличается дистантным распространением тока по протоковой системе, что подтверждают экспериментальные и клинические исследования [4, 5, 6]. Контактные тяжелые электроповреждения холедоха при выполнении ЛХЭ составляет 10% больных от общего числа пострадавших с повреждениями магистральных желчных протоков [2, 3]. Поэтому при выполнении ЛХЭ и при пересечении пузырного протока рекомендовано пользоваться эндоскопическими ножницами без коагуляции [1]. Пренебрежение вышеуказанной рекомендацией приводит к стриктурам общего желчного протока (ОЖП) даже при правильно выполненной ЛХЭ, не говоря уже об осложнениях, возникающих при ЯПЖП.
Таким образом, при острых ЯПЖП механизм повреждения не учитывается, и отсутствуют единые подходы к выбору варианта оперативного вмешательства в подобных случаях. Оценить микроскопические изменения в стенке поврежденного протока во время операции не представляется возможным, а хирургу, попавшему в сложную ситуацию приходится принимать решение, как закончить оперативное вмешательство.
Цель исследования. Сравнить в эксперименте морфологические изменения в стенке ОЖП на модели полного механического и термического повреждений с обоснованием рационального варианта хирургического лечения ЯПЖП.
Исследование проводилось в остром эксперименте на животных с использованием 10 свиней, массой от 67 до 72 кг. Все животные в течение 2 недель находились в условиях карантина, за сутки до эксперимента содержались без доступа к пище, но со свободным доступом к воде. Экспериментальные животные были разделены на две группы по 5 в каждой: в 1-й группе свиньям при лапароскопическом вмешательстве выполняли полное механическое пересечение ОЖП, а во 2-й − полное термическое пересечение ОЖП. Контрольную группу (норму) составили образцы холедоха четырёх свиней из других исследований, не связанных с воздействием на желчные протоки и их кровоснабжение.
Выведение из эксперимента осуществлялось системным введением летальной дозы анестетика [4]. В ходе секционного исследования забирались образцы ткани ОЖП (проксимальная и дистальная культя с клипсами) для последующего гистологического исследования. Для микроскопической оценки изменений проксимальной и дистальной части пересеченного ОЖП микрофотографии были разделены на 3 блока по 4 мм каждый (Рисунок 2).
Установлено, что три контрольных животных имели частичную десквамацию слизистой оболочки ОЖП, два животных имели незначительную дегенерацию клеток подслизистого слоя, что обусловлено физиологическими процессами вследствие апоптоза (Рисунок 3). Апоптоз реализуется по отношению к клеткам, выполнивших свою функцию. Так, на смену закончившим жизненный цикл эпителиоцитам слизистой оболочки желчных протоков постоянно приходят новые клетки [8].
При осмотре после механического пересечения ОЖП видимых ишемических изменений на протяжении всей длины протока и в проекции клипс не выявлено (Рисунок 4а). При макроскопической оценке повреждения у животных 2-й группы обнаружены некротически измененные ткани ожогового характера в пределах металлических клипс, на остальном протяжении протока изменения не установлены (Рисунок 4б).
Гистологическое исследование проксимальной культи ОЖП животных 1-й группы в I блоке позволило установить в просвете холедоха наличие гомогенных эозинофильных масс, тотальную десквамацию эпителия, отек и некробиотические изменения подслизистой оболочки вплоть до границы с мышечной оболочкой протока.
В мышечной оболочке выявлены единичные эпителиальные комплексы, представленные призматическим эпителием с явлениями частичной его отслойки от базальной мембраны (Рисунок 5, I). Во II блоке в просвете холедоха также выявлены гомогенные эозинофильные массы. Эпителий частично слущен, имеется отек подслизистой и мышечной оболочек. В мышечной оболочке эпителиальные комплексы представлены призматическим эпителием с явлениями зернистой дистрофии эпителиоцитов (Рисунок 5, II). В III блоке в просвете холедоха отмечено небольшое количество зернистых эозинофильных масс и единичные десквамированные эпителиоциты (Рисунок 5, III).
Морфометрически установлено, что повреждение стенки ОЖП на всю его толщину отмечены только в пределах I блока на 2,5±0,6 мм от края диссекции (Табл.1). Во II и III блоках изменения соответствовали допустимым физиологическим процессам, возникающим при обновлении слизистой оболочки.
У животных 2-й группы в I блоке выявлен некроз стенки холедоха на всю толщину, отек, участок стенки протока со сниженной толщиной и волнообразным ходом соединительно-тканных волокон (место стояния металлической клипсы) (Рисунок 6, I). Во II блоке установлен некроз стенки холедоха на 2/3 ее толщины, преимущественно за счет слизистой и подслизистой оболочек, а также части мышечной составляющей стенки. В области перехода стенки протока в жировую клетчатку − отек и разволокнение соединительно-тканных структур (Рисунок 6, II). В III блоке выявлены десквамация эпителия, отек и некробиотические изменения подслизистой оболочки, отек мышечной оболочки протока (Рисунок 6, III). В мышечной оболочке эпителиальные комплексы представлены призматическим эпителием с явлениями зернистой дистрофии и частичной его отслойки от базальной мембраны.
Термическое повреждение распространялось на всём протяжении ОЖП (11,0±0,7 мм) от места пересечения, с некрозом стенки холедоха на всю его толщину на расстоянии 3,7±0,2 мм. Повреждение на 2/3 его толщины за счет некроза слизистой и подслизистой оболочек, а также части мышечной составляющей стенки на расстоянии 6,3±0,8 мм, что является зоной формирования рубцовой стриктуры ОЖП (Табл.2).
Повреждение проксимальной культи ОЖП на всю его толщину у животных обеих групп установлено только в I блоке. В 1-й группе животных во II блоке установлена лишь частичная десквамация эпителия с отеком подслизистой оболочки, а в III блоке изменений не выявлено. Во 2-й группе животных изменения во II блоке имели необратимый характер, а в III блоке – десквамацию эпителия и дегенеративные изменения в подслизистой оболочке.
Таким образом, интраоперационно оценить распространенность ЯПЖП и уровень демаркации невозможно. В целом, формирование ББА при любом механизме повреждения, в связи с необходимостью ререзекции как проксимальной, так и дистальной культи ОЖП неоправданно. При выполнении реконструктивно- восстановительной операции необходимо выполнять резекцию проксимальной и дистальной культи ОЖП на 3 мм при механическом пересечении и 7 мм при термическом. При полном повреждении холедоха выявленном интраоперационно целесообразно выполнять ререзекцию культи с учетом характера повреждения ОЖП и формировать гепатикоеюноанастомоз на отключенной петле тонкой кишки по Ру, а в случае недостаточной квалификации хирурга или тяжелом состоянии пациента выполнять наружное желчное дренирование.
Выводы
1. Несмотря на относительно ограниченный характер термических повреждений при макроскопической оценке, они в отличие от механических повреждений являются распространенными.
2. Оценить термический характер ЯПЖП интраоперационно невозможно, поэтому если экстраполировать ситуацию на пациента, то при выполнении реконструктивно-восстановительной операции необходимо выполнять ререзекцию проксимальной культи ОЖП на 3 мм при механическом пересечении, а при термическом пересечении на 7 мм.
3. Формирование ББА при любом механизме повреждения, в связи с необходимостью ререзекции как проксимальной, так и дистальной культи ОЖП неоправданно в виду высокого риска развития несостоятельности и стриктуры ББА.
4. При полном повреждении холедоха выявленном во время операции целесообразно выполнение гепатикоеюноанастомоза по Ру при достаточной квалификации хирурга и приемлемом состоянии пациента, а в противном случае целесообразно выполнение наружного дренирования.
Список литературы
1. Майстренко, Н.А. Обоснование хирургической тактики при ятрогенных повреждениях желчевыводящих протоков / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, А.С. Прядко [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. ‒ 2015. ‒ Т.174, №5. ‒ с.22-31.
2. Фёдоров, И.В. Повреждение желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / И.В. Фёдоров, Л.Е. Славин, А.Н. Чугунов. − Москва: Триада-Х, 2003. − 80 с.
3. Agarwal, B.B. Results of laparoscopic cholecystectomy without energized dissection: A prospective study / B.B. Agarwal // International Journal of Surgery. − 2010. − Vol. 8. − P. 167–172.
4. Park, Y.H., Obstructive jaundice after laparoscopic cholecystectomy with electrocautery / Y.H. Park [et al.] // Am. Surg. − 1992. − Vol. 28. − P. 321–323.
5. Rumalla, A. Development of a swine model for benign stenosis of the bile duct by endoscopic application of intraluminal thermal injury / A. Rumalla [et al.] // Gastrointest. Endosc. − 2003. − Vol. 57, № 1. − P. 73–77.
6. Trondsen, E. An experimental study on effect of monopolar diathermy on the bile ducts / E. Trondsen [et al.] // Eur. J. Surg. − 1998. Vol. 164, № 4. − P. 297–303.
