03 марта 2016г.
Ключевые слова: ятрогенный, желчевыводящие протоки, повреждения желчевыводящих протоков, лечение повреждений желчевыводящих протоков.
Введение.
Диагностика и лечение больных ятрогенными повреждениями желчевыводящих протоков (ЯПЖП) остаѐтся наиболее сложным и драматичным разделом гепатобилиарной хирургии. Чаще всего ЯПЖП возникают при холецистэктомиях (ХЭ), выполняемых открытым способом в 0,1-1,0 % случаев и лапароскопическим – в 0,4- 3,5% [4,8,10]. В последние два десятилетия увеличение количества ЯПЖП связывают с широким внедрением эндовидеохирургических технологий в лечении больных желчнокаменной болезнью. В связи с этим многие исследователи отмечают, что характер ЯПЖП несколько изменился. Так, если при открытой ХЭ основными механизмами травмы являются пересечение, иссечение и лигирование, то при лапароскопической ХЭ к ним добавляются клипирование и диатермический некроз стенки желчного протока [18,24]. Вместе с тем, при ретроспективной оценке историй болезни установить характер и протяженность таких повреждений не всегда возможно в связи с отсутствием достоверной информации в медицинской документации [2]. Именно поэтому общепризнанная классификация ЯПЖП, включающая все факторы столь многогранного повреждения для планирования рационального варианта лечения до сих пор отсутствует [9]. Выбор рационального варианта оперативного вмешательства представляет определенную сложность и требует учета анатомических, временных характеристик, механизма повреждения, обуславливающих выполнение восстановительных, реконструктивно- восстановительных операций или наружного дренирования основных желчных протоков (ОЖП) [5].
Цель исследования – уточнить программу обследования больных ЯПЖП при разных сроках их выявления и обосновать рациональные варианты хирургических вмешательств.
Материалы и методы.В клинике накоплен опыт обследования и лечения 254 больных c различными вариантами ЯПЖП, полученных во время операций на органах гастробилиодуоденальной зоны в стационарах Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а затем поступивших в клинику факультетской хирургии им. С.П. Федорова ВМедА и в хирургическое отделение Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ). В ранее опубликованных работах были сформулированы основные тактические позиции в лечении больных ЯПЖП с 1988 по 2005 гг., ориентируясь на существовавшие классификационные признаки [6]. Появлениесовременных классификационных подходов позволило провести детальный анализ 51 пациента с ЯПЖП, полученных во время ХЭ, оперированных в период с 2005 по 2014 гг. ЯПЖП возникли при выполнении ХЭ по поводу хронического калькулѐзного холецистита у 36 больных, острого калькулѐзного холецистита – у 15. ЛХЭ была выполнена у 33 пациентов, открытая ХЭ – у 18. Возраст больных на момент проведения обследования и лечения колебался от 22 до 79 лет, составив в среднем 48,9±4,9 лет, женщин – 49,9±4,9 лет, мужчин – 42,7±3,6 лет. Среди обследованных больных преобладали женщины – 44 (86,28%) человека.
Для разделения больных руководствовались классификацией «АТОМ», принятой на XIX Съезде Европейской Ассоциацией эндоскопических хирургов (Турин, 2013), включающей в себя основные факторы повреждения. Данная классификация позволяет всесторонне оценить ЯПЖП, являющиеся катастрофой, как для пациента, так и для хирурга. Считается, что чем больше информации о повреждении, тем рациональнее выбор варианта оперативного вмешательства. Каждая из букв названия универсальной классификации является характеристикой повреждения: А(for anatomy) – анатомическая характеристика повреждения, TO (for time of) – время обнаружения, М (for mechanism) – механизм повреждения.
Результаты и их обсуждение.
Анализ результатов проведенного исследования позволил структурировать всех больных на 5 групп по трѐм основным критериям ЯПЖП, влияющих на лечебную тактику и выбор варианта хирургического вмешательства: 1) время обнаружения; 2) характеримасштаб повреждения; 3) наличие инфекционно-гнойных осложнений. Повреждения основного желчного протока выявленные интраоперационно (n=14), из них полное пересечение ОЖП у 10 пациентов (1-я группа), краевое повреждение или окклюзия – у 4 (2-я группа). ЯПЖП выявленное в послеоперационном периоде установлено у 37 пациентов, из них полное пересечение ОЖП у 28 (3- я группа), краевое – у 7 (4-я группа). Повреждения дополнительных желчных протоков установленны у 2 больных (5-я группа) в послеоперационном периоде.
Данные критерии были взяты за основу в связи с тем, что они являются постоянными признаками каждого повреждения, учитывающиеся в медицинской документации, как в стационаре, где выполнялось первичное оперативное вмешательство, так и в клинике, где выполнена восстановительная или реконструктивная операция.
Хирургическое лечение при полном пересечении основных желчных протоковзаключалось в выполнении восстановительных, реконструктивно-восстановительных или двухэтапных вмешательств (первым этапом дренирование, а вторым реконструктивно-восстановительная операция). При краевых повреждениях, выполняли восстановительные вмешательства. При повреждении дополнительных желчных протоков выполнялась остановка желчеистечения.
Хирургическое лечение повреждений ОЖП выявленных во время операции. Восстановительные операции в виде формирования билиобилиарного анастомоза (ББА) выполнено у 3 пациентов. Течение послеоперационного периода характеризовалось желчеистечением по страховочному дренажу у 1 больного и рецидивирующим течением холангита – у 2. В дальнейшем через 4 и 6 месяцев у 2 пациентов и 2 года – у 1 сформировались полные рубцовые стриктуры холедоха, потребовавшие выполнения реконструктивно- восстановительной ГЕА по Ру. В 3 других случаях была выполнена реконструктивно-восстановительная операция в виде формирования ГЕА по Ру, у всех через 6-8 месяцев выявлены осложнения в виде формирования стриктуры ГЕА, потребовавшая в 2 случаях выполнения реанастомоза и в 1 – антеградного бужирования и стентирования ГЕА (больной с полным термическим повреждением ОЖП). В 4 случаях операция завершена наружным дренированием общего печеночного протока, позволившая в раннем послеоперационном периоде до 5 суток у 3 пациентов выполнить реконструктивно-восстановительную операцию. У 1 больного в связи с высоким операционно-анестезиологическим риском (ASA-4) выполнение реконструктивно-восстановительного этапа не представилось возможным.
Своевременная диагностика краевого повреждения ОЖП (n=4) размером до 3,7±0,8 мм во время операции позволила произвести ушивание дефекта в стенке ОЖП на Т-дренаже открытым путѐм. Течение послеоперационного периода у 3 пациентов осложнилось развитием механической желтухи через 1 месяц в связи с формированием рубцовой стриктуры холедоха, потребовавшие в дальнейшем выполнения реконструктивно- восстановительных операций. Во всех случаях Т-дренаж былудален несвоевременно (через 9-10дней). У одной пациентки выполненовнутреннее стентирование, однако через 6 лет пациентке выполнена реконструктивная бигепатикоеюностомия в связи с развитием холангита.
Следовательно, формирование ББА при ЯПЖП, выявленных во время операции не оправдано, в связи с его полным рубцеванием в послеоперационном периоде, что подтверждается результататами других исследователей [1,7]. Выполнение оперативного вмешательства, направленного на восстановление пассажа желчи, в учреждении, где было нанесено ЯПЖП сопровождалось осложнениями (желчеистечение, холангит, стриктура) в послеоперационном периоде и неудовлетворительными отдаленными результататами. Выполнение наружного дренирования ОЖП как первого этапа лечения исключает риск грозных осложнений и позволяет выполнить реконструктивно-восстановительную операцию в специализированном учреждении, что согласуется с результатами других авторов [3,5].
Хирургическое лечение повреждения ОЖП выявленного в послеоперационном периоде. Восстановительные операции в виде формирования ББА выполнены у 3 пациентов. Первичный шов холедоха (ББА), привел у всех пациентов к формированию полной рубцовой стриктуры холедоха, потребовавшей выполнения повторной операции в виде реконструктивно-восстановительной ГЕА по Ру. Дренирующая операция в виде снятия лигатуры с ОЖП и последующим Т-дренированием выполнена 2 пациентам. ЯПЖП диагностированное при отсутствии местных инфекционно-гнойных осложнений в подпеченочном пространстве позволило сформировать гепатикоеюноанастомоз (ГЕА) у 7 пациентов. У одного пациента с полным термическим повреждением ОЖП развилась несостоятельность ГЕА с межкишечным соустьем по Брауну, которая привела к развитию стриктуры ГЕА и аррозивного кровотечения из воротной вены, что потребовало выполнения остановки кровотечения прошиванием и выполнения наружного дренирования ОЖП. В дальнейшем планируется выполнение реконструктивно-восстановительной операции. ЯПЖП выявленное при наличии инфекционно-гнойных осложнений позволило осуществлять двухэтапные вмешательства (первым этапом наружное дренирование, вторым формирование ГЕА на отключенной по Ру петле тонкой кишки на каркасном дренаже) – у 16. В данную группу вошли и больные с комбинированными поражениями, с пересечением и лигированием правой печеночной артерии (ППА) (n=4),которые были выявлены у 4 пациентов ЯПЖП при повторных оперативных вмешательствах. У 1 пациентки с повреждением правой печеночной артерии интраоперационно определили синюшную окраску паренхимы печени, с участками желчного пропотевания и фибринозного налѐта. У остальных пациентов с повреждением правой печеночной артерии изменения со стороны паренхимы печени не выявлены, а в послеоперационном периоде признаков некроза правой доли печени не было. Полученные данные свидетельствуют о развитии адекватного коллатерального кровоснабжения, что сопоставимо с литературными сведениями [7]. Факт повреждения сосуда не повлиял на ход операции у 3 больных, а у 1 больной в связи с некрозом правой доли печени потребовалось выполнить правостороннюю гемигепатэктомию. ЯПЖПс дефектом ткани установлены у 4 больных: полное отсутствие проксимальной культипотребовало выполнения наружного дренирования (n=1);придефекте, достигающем конфлюэнса с впадающим в него правым секторальным протоком –выполнена тригепатикоеюностомия по Ру на каркасных дренажах (n=1); дефект ткани до 2,0 см –выполнены ГЕА по Ру на каркасном дренаже (n=2).
При краевых повреждениях (n=7)выполнено 6 восстановительных и 1 реконструктивная операция: релапароскопия с удалением клипсы и эндобилиарным стентированием холедоха у 1 пациента; ушивание дефекта холедоха на Т-образном дренаже – у 4; каркасное дренирование на встречных дренажах – у 1 и формирование ГЕА по Ру – у 1. У одного пациента с ушиванием дефекта холедоха на Т-образном дренаже в связи с ранним удалением Т-дренажа сформировалась полная стриктура гепатикохоледоха через 6 месяцев, которая потребовала реконструктивно-восстановительной операции в виде ГЕА по Ру на каркасном дренаже.Пациентам с дефектом передней стенки протока (n=2)протяженностьюоколо 2,5 смвыполнен ГЕА по Ру на Т-дренаже, а с дефектом ткани на 2/3 окружности ОЖП удалось выполнить его ушивание на Т-дренаже. Больнымс повреждениемДЖП (n=2),выявленного в послеоперационном периоде, желчеистечение остановлено при релапароскопии клипированием добавочных желчных протоков.
Отдаленные результаты, прослежены в сроки от 1 до 9 лет у 41 больного. Отличные и хорошие результаты отмечены у 18 больных, удовлетворительные – у 9 и неудовлетворительные – у 14.
Развитие неудовлетворительных результатов было связано со стриктурами ББА у 6 пациентов, стриктурами ГЕА – у 4 и стриктурами ОЖП после ушивания дефекта на Т-дренаже – у 4. Причинами развития стриктур при формировании ББА являются анатомические особенности кровоснабжения стенки гепатикохоледоха, которое не восстанавливается при его полном пересечении, ранее отмеченное в исследованияхдругих авторов [1]. Стриктуры ГЕА по Ру сформировались в результате выполнения реконстурктивно-восстановительных вмешательств на фоне полного термического повреждения ОЖП у 3 пациентов. В 1 наблюдении формирование стриктуры ГЕА с межкишечным соустьем по Брауну связано с развитием рецидивирующего холангита в послеоперационном периоде. Причиной развития стриктур после восстановительных операции на ОЖП явилось преждевременное удаление Т-дренажей на 9-10 сутки.
Таким образом, руководствуясь классификацией «АТОМ», характеризующей основные факторы ЯПЖП, учѐт которых позволяет выбрать рациональный вариант оперативного вмешательства в каждом конкретном случае,возможно минимизировать число неудовлетворительных результатов и обеспечитьхорошее качество жизни.
Выводы.
1. Выбор варианта хирургического вмешательства зависит от множества факторов представленных в современной классификации «АТОМ», позволяющейсистематизировать больных на группыи выделять приоритетные оперативные вмешательства.
2. Выполнение восстановительной операции при полном повреждении ОЖП как интраоперационно, так и после операциив виде формирования ББА при любом механизме повреждения и диаметре ОЖП не оправдано в связи с его рубцеванием вследствие нарушения кровоснабжения анастомозируемого холедоха.
3. При полном механическом повреждении ОЖП, выявленном во время операции целесообразно выполнять ГЕА по Ру на каркасном дренаже. Полное термическое повреждение ОЖП не позволяет интраоперационно оценить распространенность повреждения, уровень демаркации, и обязывает выполнять первым этапом наружное дренирование ОЖП, а вторым этапом реконструктивно-восстановительную операцию через 3,5±1,2 месяца.
4. Выявление краевого повреждения ОЖП как во время операции, так и после неѐ позволяет выполнить его ушивание на каркасномТ-дренаже со сроком дренирования не менее 6 месяцев с целью профилактики рубцовой стриктуры. Эндоскопическоетранспапиллярное стентирование при краевом повреждении ОЖП является альтернативой длительного дренирования на Т-дренаже. Устранение желчеистечения из ДЖП достигается их клипированием или ушиванием.
5. Полное повреждение ОЖП, выявленное после операции и при наличии инфекционно-гнойных осложнений диктует выполнениенаружного дренирования ОЖП и адекватной санации брюшной полостис последующим выполнением ГЕА по Ру на каркасном дренаже, а при их отсутствии выполнять сразу реконструктивно-восстановительное оперативное вмешательство.
Список литературы
1. Артемьева H.H., Коханенко Н.Ю. Лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирург.гепатол. 2006. Т. 11, №2. С. 49-56.
2. Особенности хирургической тактики при повреждениях желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии / В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, Д.А. Ионкин [и др.] // Анналы хирург.гепатол. 2003. Т.8, №2. С. 85-86.
3. Гальперин Э.И, Чевокин А.Ю. Факторы определяющие выбор операции при «свежих» повреждениях магистральных желчных протоков // Анналы хирург.гепатол. 2009. Т. 14, №1. С. 49-56.
4. Хирургическое лечение интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков / С.И. Емельянов, Д.Н. Панченков, Л.А. Мамалыгина [и др.] // Анналы хирург.гепатол. 2005. Т.10, №3. С. 55-61.
5. Красильников Д.М., Фаррахов А.З., Курбангалеев А.И. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях желчевыводящих протоков // Практическая медицина. 2010. №8(47). С. 20-29
6. Майстренко Н.А., Стукалов В.В., Шейко С.Б. Новые технологии в реконструктивной хирургии «свежих» повреждений желчных протоков // Анналы хирург.гепатол. 2005. Т. 10, №2. С 59-59.
7. Комбинированные повреждения желчных протоков и ветвей печеночной артерии при холецистэктомии / М.Е. Ничитайло, А.В. Скумс, В.П. Шкарбан [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2012. Т. 171, № 5. С 41-45.
8. Combined endoscopic and radiologic approach for complex bile duct injuries / Gianfranco D., Bertrand M.V., Serge D, [et al.] // Gastrointestinal. Endosc. 2014. Vol. 79, №5. P. 855-864
9. Long-term results and risk factors influencing outcome of major bile duct injuries following chjlecystectomy / Schmidt S.C., Langrehr J.M., Hintze R.E. [et al.] // Br. J. Surg. 2005. Vol. 92. N 1. P. 76-82.
10. Sikora SS. Postcholecystectomy benign biliary stricture: surgery is the gold standard // J. Dig. Endosc. 2012. Vol.3. P. 36-39.
