РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ В ТЕРАПИИ ПАРЕСТЕЗИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И КОХЛЕОВЕСТИБУЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВ

В настоящее время высокая эффективность использования методики биологической обратной связи (БОС) доказана в терапии патологических состояний центральных механизмов регуляции физиологических функций (головная боль напряжения, хронический болевой синдром, постинсультные состояния, гипертоническая болезнь, синдром нарушения внимания и гиперактивности и др.), а так же при лечении больных неврозами и психосоматическими расстройствами [4]. Использование данного метода является отражением психосоматического направления в медицине, неоспоримыми достоинствами которого являются безопасность, неинвазивность и удобство в применении. Информация, поступающая от приборов, позволяет пациентам видеть результаты самоуправления определёнными процессами в организме (мышечное напряжение, посредством ЭМГ; показатели мощности ритмов на ЭЭГ; кожная проводимость; температура тела; уровень артериального давления; ЧСС и др.), что служит источниками обратной информации для психических центров и фактором положительного влияния на соматическое и психологическое состояние [2].
Электроэнцефалографическая модификация биоуправления (альфа-стимулирующий тренинг) на данный момент является наиболее приоритетной среди других методов, использующих БОС, поскольку позволяет корректировать психоэмоциональные расстройства, путем регулирования деятельности центральной нервной системы. Высокая эффективность альфа-тренинга отмечается при соматоформных расстройств, коморбидных с депрессией. Он способствует развитию у пациентов таких качеств, как самоэффективность, стрессоустойчивость и дает возможность получить позитивное подкрепление получаемых навыков [1].
В практике врача - оториноларинголога наиболее частыми психосоматическими жалобами являются ощущение «кома в горле» (КГ), субъективный ушной шум (СУШ) и головокружение.
У 45% пациентов симптом КГ является признаком стрессового расстройства. До 96% пациентов с жалобами на КГ отмечают обострение симптоматики в периоды повышенного эмоционального напряжения [6-8].
Ряд авторов указывает на то, что длительное существование СУШ приводит к формированию депрессивных состояний в 60-80% случаев, а головокружения, имеющие исключительно психическую природу составляют 52% случаев в сфере психосоматических заболеваний [4,10].
По номенклатуре МКБ-10 симптомы КГ и СУШ входят в группу «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». У пациентов, испытывающих подобные симптомы, отмечено повышение показателей «алекситимичности», нейротизма, тревожности, депрессивности и низкий уровень экстраверсии. В подобных случаях высока вероятность развития социальной дезадаптации пациентов, что в итоге приводит к значительному ухудшению качества жизни последних, вызывая стойкую утрату трудоспособности [9].
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения методики БОС-терапии в комплексном лечении пациентов с жалобами на КГ, СУШ и/или головокружение на фоне изменений психосоматического статуса для улучшения качества диагностики и лечения данного контингента больных.
Материалы и методы
Нами было проведено комплексное обследование и лечение 228 пациентов, из них: 110 пациентов с ведущей жалобой на КГ (29 мужчин, 26,4%, и 81 женщин, 73,6%) и 118 пациентов с жалобами на СУШ и/или головокружение (48 мужчин, 40,6%, и 70 женщин, 59,4%).
Критериями включения больных в исследование были: возраст от 18 до 65 лет; затяжной характер течения (длительность ведущей симптоматики не менее 4 месяцев); резистентность к проводимой стандартной фармакотерапии, либо несоответствие данных инструментальных методов исследования слуха, вестибулярной или голосообразовательной функций субъективной оценке пациентами патологических симптомов; праворукость.
Пациенты не включались в исследование в следующих случаях: клинически значимые черепно-мозговые травмы и хронические соматические заболевания в стадии обострения/декомпенсации; состояния острого психоза; мнестико-интеллектуальные нарушения; очаговая неврологическая симптоматика; диэнцефальная и височная эпилепсия, в структуру приступа которых входят элементы панической атаки.
Всем пациентам помимо общеклинического и оториноларингологического обследований до начала и после окончания курса терапии было проведено клинико-психологическое тестирование (с использованием шкал Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и депрессии (HAM-D), SCL-90 и TAS), а так же регистрация клинических симптомов с использованием 10-бальных сенсорно-аналоговых шкал (САШ). Все пациенты были консультированы психиатром и психологом, а при необходимости - смежными специалистами (невролог, гастроэнтеролог, эндокринолог). Пациентам с симптомом КГ выполняли клинико-функциональное исследование голосообразующего аппарата (слуховая оценка голоса, микроларингоскопия, эндовидеоларингостробоскопия, определение времени максимальной фонации гласных звуков, компьютерный акустический анализ голоса). Пациентам с жалобами на СУШ и/или головокружение проводили комплексное отоневрологическое обследование с применением аудиометрических (тональная пороговая аудиометрия в обычном и расширенном диапазонах частот, импедансометрия, ультразвуковая аудиометрия, шумометрия) и вестибулометрических тестов (видеонистагмографии, битермальных тестов). При необходимости были выполнены КТ височных костей и МРТ головного мозга.
Результаты и их обсуждение
По данным проведённого психолого-психиатрического обследования у 178 (78%) пациентов (90 больных с жалобами на СУШ и/или головокружение, 76,3%, и 88 пациентов с КГ, 80 %) были выявлены расстройства невротического спектра (1–я группа). По номенклатуре МКБ-10, состояния квалифицировались как: соматоформное расстройство - в 52 случаях (28%), тревожно-депрессивное расстройство - в 61 случаях (32%), ипохондрическое расстройство - в 22 случаях (12%), реккурентное депрессивное расстройство – 11 человек (6%), органическое расстройство личности в связи с сосудистыми заболеваниями головного мозга - в 19 случаях (10%), паническое расстройство - в 23 случаях (12%). У 50 пациентов (22%) нарушения психоэмоционального статуса отсутствовали (2-я группа).
У всех пациентов с симптомом КГ (n=110) по данным проведённого комплексного оториноларингологического обследования с применением эндоскопических методов диагностики была выявлена следующая органическая патология: синдром постназального затека, хронический вазомоторный ринит - 26 пациентов (10%); хронический фарингит, вне обострения: гипертрофический - 46 пациента (18%), субатрофический – 12 пациентов (4%); хронический тонзиллит (простая форма/ТАФ1) – 58 пациентов (24%); гипертрофия язычной миндалины – 1 пациент (1%); хронический ларингит: катаральный – 65 пациента (26 %), атрофический - 5 пациентов (2%); функциональная дисфония – 31 пациентов (12%); кисты надгортанника и черпаловидного хряща – по 2 пациента (2,1%); гранулема гортани – 1 пациент (1%); микроузелки голосовых складок – 1 пациент (1%); болезнь Рейнке-Гайека, начальная стадия – 1 пациент (1%). У 68 пациентов (73,9 %) был выявлен рефлюкс-эзофагит.
В результате проведения комплексного отоневрологического обследования пациентов из 1-ой группы с жалобами на СУШ и/или головокружение (n=90) - в 58 % случаев (52 пациента, подгруппа 1А) было диагностировано наличие той или иной органической патологии со стороны слухового и/или вестибулярного анализаторов: хроническая нейросенсорная тугоухость (одно-/двусторонняя, высокочастотная) – 48 пациентов (92,3%); кохлеовестибулопатия на фоне вертебрально-базиллярной недостаточности – 20 пациентов (38,5%), посттравматической энцефалопатии – 5 пациентов (9,6%), ДППГ– 4 пациента (7,7%); болезнь Меньера – 9 пациентов (17,3%). У 38 пациентов (42,2%) органическая патология со стороны слухового и/или вестибулярного анализаторов отсутствовала (подгруппа 1Б).
Пациентам обеих групп было проведено консервативное лечение с учетом этиологии, патогенеза, сроков развития заболевания. Пациентам с гранулемой гортани и кистами надгортанника (3 человека) проведено хирургическое лечение, однако, жалобы на ощущение КГ сохранялись.
По результатам проведённого курса медикаментозной терапии 1-ой группы пациентов - у 28 больных 1А подгруппы (53,8%), 19 пациентов 1Б подгруппы (50%) и 46 больных с симптомом КГ (52,3%) проведённое лечение было эффективным. По результатам лечения 2-ой группы больных – положительный клинический эффект был достигнут в 86% случаев. 13 пациентов не завершили курса лечения по различным причинам.
В схему комплексного лечения 76 пациентов 1-ой группы (39 пациентов с жалобами на КГ и 37 пациентов с жалобами на СУШ и/или головокружения), у которых проведённая медикаментозная терапия не принесла положительного клинического эффекта, было включено 10 сеансов альфа-стимулирующего тренинга и психофармакотерапия с учетом выявленного психосоматического расстройства. Длительность 1 сеанса - 30-40 минут, количество занятий в неделю - от 3 до 5 раз.
Оценка эффективности проведенного курса лечения осуществлялась на основании анализа субъективных ощущений пациентов по данным 10-бальных САШ, изменений электрической активности мозга (уровней мощности альфа, бета, тета - ритмов), регистрации клинических симптомов на основе заключений психиатра и клинико-психологических тестирований (шкала Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и депрессии (HAM-D), SCL-90, TAS) до начала и после лечения.
По окончании курса лечения у пациентов, получавших комплексную терапию с применением методики БОС, было отмечено: регрессирование кохлеовестибулярной симптоматики (снижение интенсивности или улучшение переносимости СУШ; исчезновение приступов головокружения или существенное ослабление сопутствующих вегетативных проявлений), а так же уменьшение интенсивности или редукция жалоб на ощущение КГ, что было отражено в динамике показателей САШ. При регистрации клинических симптомов по данным психометрических шкал у всех пациентов после окончания курса БОС-терапии было отмечено достоверное снижение выраженности соматизации, суммарных показателей тревожности и депрессивности по самоопроснику SCL-90, редукция суммарного рейтинга баллов по HAM-D и HAM-A (Табл.1). Так же был зафиксирован прирост мощности альфа-ритма и снижение активности бета-ритма, что свидетельствует о снижении уровня тревожности и депрессии.
Проведение повторного обследования пациентов через 6 месяцев после курса БОС-терапии показало сохранение положительных результатов со стороны исследуемых показателей в 84,5% случаев.
Выводы
1) Проведение комплексного отоневрологического исследования, клинико-функционального исследования голосообразующего аппарата, а так же психолого-психиатрического исследования в диагностике пациентов с жалобами на КГ, СУШ и/или головокружение способствует выявлению наличия или отсутствия органической патологии со стороны органов шеи, слухового и/или вестибулярного анализаторов, а так же сопутствующих нарушений психоэмоционального статуса данного контингента больных.
2) Лечение пациентов с жалобами на КГ, СУШ и/или головокружение должно быть комплексным, с учетом выявленной сочетанной органической патологии и психосоматических расстройств.
3) Применение метода БОС-терапии в комплексной терапии данного контингента больных позволяет добиться значительной редукции патологической симптоматики, снизить показатели соматизации, тревожности и депрессивности, а так же уменьшить частоту повторных обращений.

                                                                                                                             Таблица 1 

Динамика показателей субъективных ощущений пациентов по данным 10-бальных симптоматических сенсорно-аналоговых шкал; показателей соматизации, тревожности, депрессивности пациентов по данным
психометрических шкал до начала и после прохождения курса БОС-терапии.

Список литературы

1. Бирюкова Е.В. Применение нейрофидбека у резистентных к психофармакотерапии больных с тревожными расстройствами: Автороф. дис… канд. мед. наук. М., 2011.
2. Ивановский Ю.В., Сметанкин А.А. Принципы использования метода биологической обратной связи в системе медицинской реабилитации // Биол. обратная связь. 2000. № 3. С.2-9.
3. Кунельская Н.Л., Красюк А.А., Левина Ю.В. Особенности психосоматического статуса больных с кохлеовестибулярными нарушениями. Методы коррекции // Вестник Оториноларингологии. 2005. №6. С. 17-20.
4. Святогор И.А., Моховикова И.А. К вопросу о корково-подкорковых взаимоотношениях при лечении больных с дезадаптационными расстройствами методом биологической обратной связи по электроэнцефалограмме // Биологическая обратная связь. 2000. №4. С.15-19.
5. Штарк М.Б. Заметки о биоуправлении. Новосибирск: ЦЭРИС, 1998.  С. 5-13.
6. Ali K. H. M., Wilson J. A. What is the severity of globus sensation in individuals who have never sought health
care for it? // Journal of Laryngology and Otology. 2007. № 121(9). P.865–868.
7. Cashman E. C., Donnelly M. J. The Natural History of Globus Pharyngeus // Int. J. Otolaryngol. 2010. №10. P.4.
8. Harris M.B., Deary I.J., Wilson J.A. Life events and difficulties in relation to the onset of globus pharynges // J
Psychosom Res. 1996. № 40(6). P. 603-615.
9. Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B., Löwe B. The Patient Health Questionnaire Somatic, Anxiety, and
Depressive Symptom Scales: a systematic review // Gen Hosp Psychiatry. 2007. № 32. P.345–359.
10. Krog N.H., Engdahl B., Tambs K. The association between tinnitus and mental health in a general population
sample: results from the HUNT Study // J Psychosom Res.2003. № 69. P.289–298.