02 марта 2016г.
Большинство исследователей отмечают тесную связь между тревогой и депрессией. Показатели коморбидности этих расстройств составляют по данным различных исследований от 60% до 83% (1,3). Депрессивные нарушения часто сопровождают неврозоподобную тревожную симптоматику у больных псевдоневротической шизофренией. При этом, наличие депрессии с преобладающим тоскливым аффектом рассматривается как предиктор неблагоприятного социального прогноза и резистентности (4). В качестве перспективного средства патогенетической терапии в этих случаях может выступить антидепрессант «двойного действия» венлафаксин. Он обладает расширенным спектром фармакологического действия – помимо серотонинергического, норадренергического действия, препарат способен оказывать влияние на дофаминергические синапсы в префронтальной коре (2,8), обеспечивает раннее наступление анксиолитического эффекта, стойкость достигаемой ремиссии (5,6), имеет благоприятный профиль переносимости и безопасности даже при передозировке (7).
В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилось: оценка эффективности венлафаксина в лечении тревожно-депрессивных расстройств у больных псевдоневротической шизофренией.
Материал и методы. Исследование проводилось на базе Центра Ментального Здоровья «Альянс» в Москве. Под наблюдением находились 22 амбулаторных пациента (женщин – 20, мужчин - 2), средний возраст больных составил 29,8±7,8 лет. Клиническая диагностика проведена в соответствии с Международной классификацией болезней 10 –го пересмотра (МКБ-10, класс V, «Психические и поведенческие расстройства»). Всем обследованным больным выставлен диагноз F21.3: псевдоневротическая шизофрения с тревожно-фобическими расстройствами.
Длительность заболевания варьировала от 1 до 5 лет, в среднем составляя 3,23±1,21 лет.
Заболевание развилось постепенно, аутохтонно. В клинической картине доминировали панические атаки, которые сопровождались вегетативной симптоматикой, явлениями деперсонализации, чувством неясной угрозы, нарушениями мышления по типу путаницы мыслей, страхом смерти (64,71%), сумасшествия (23,53%), утраты контроля над собой, страха совершения агрессивных действий в отношении окружающих (11,76%). С течением болезни панические приступы становились более длительными, менее острыми, нередко больные отмечали, что «привыкли» к ним. В промежутках между приступами сохранялась диффузная тревога, фобофобия, явления соматопсихической хрупкости. Постепенно, психопатологическая симптоматика расширялась за счет присоединения других расстройств невротического уровня: астенических (24%), агорафобии (18%), навязчивых (навязчивое самонаблюдение, защитные ритуалы (32,67%), социальных фобий (8,82%), сенесто-ипохондрических нарушений (5,88%). У всех пациентов выявлена депрессивная симптоматика. Тоскливый аффект сочетался с идеями собственной малоценности, неуверенности в себе, ощущениями безрадостности, нестойкими суточными колебаниями, анорексией, инсомнией. Подавленное настроение усугублялось головными болями, неприятными ощущениями в области сердца.
Наряду с этим, отмечалась дефицитарная симптоматика в виде снижения психической активности и обеднения эмоциональной жизни, отсутствия элементов борьбы с симптомами ТР, аутизации, ограничения социального функционирования, в ряде случаев - социальной самоизоляции; а также нарастании сенситивности, ангедонии.
Всем пациентам в режиме монотерапии назначался венлафаксин в начальных дозах 37,5 мг дважды в сутки, с дальнейшим повышением дозы до 75-225 мг в сутки. Средняя суточная дозировка составила 115,81±38,47 мг.
В исследовании были использованы следующие методы:
- клинико-психопатологический - включал в себя анализ наследственной отягощенности, жизни, клинической картины, течения заболевания.
- клинико-динамический. Данный метод применялся для изучения клинических проявлений болезни на фоне проводимой терапии.
- психометрический - для оценки выраженности психопатологической симптоматики и ее динамики в процессе лечения. Использовали следующие стандартизированные психометрические инструменты: 1) шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS-21, Hamilton M., 1967). С ее помощью определяли степень выраженности депрессивной симптоматики: 0-7 баллов – депрессия отсутствует, 8-15 баллов – малый депрессивный эпизод, 16 и более баллов – большой депрессивный эпизод; 2) шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS, Hamilton M., 1959), состоящей из 14 пунктов. В зависимости от суммарного балла делали заключение о степени тяжести тревожного синдрома: 0 баллов – отсутствие тревожного состояния; 8 баллов – наличие симптомов тревоги; 20 баллов и выше – тревожное расстройство; 3) Госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД, Zigmond AS, Snaith RP., 1983). Эффективность лечения оценивалась еженедельно в течение 4 недель, с помощью шкал тревоги и депрессии Гамильтона, ГШТД.
Статистическая обработка результатов производилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Microsoft Excel, с вычислением средних значений (М), стандартного отклонения от среднего (δ), критерия Стъюдента t и достоверности различий (p).
Результаты. Исходный суммарный балл по шкале HARS составил 30,54±3,43 балла. Усредненное значение по шкале HDRS соответствовало уровню выраженности депрессии при малом депрессивном эпизоде: 15,4±3,7 баллов.
Все пациенты ответили на терапию положительной динамикой. Уже в начальной дозировке 37,5 мг в сутки венлафаксин оказывал противотревожное действие: уменьшалась частота и интенсивность панических атак, фобических нарушений, облегчалось засыпание, пролонгировался ночной сон. Редукция тревожной симптоматики, оцененная по шкале HARS, составила - 31% (p=0,013) на 7-й день и 55% (p<0,001) - на 14-й день лечения, относительно исходного уровня. Терапевтический эффект достиг максимума - 91% (p<0,0001) на 28 день наблюдения (Рисунок 1).
Рис.1. Динамика симптомов тревоги, оцененной по шкале Гамильтона (HARS) у больных псевдоневротической шизофренией
Параллельно снижению уровню тревоги улучшалось и настроение. Ослабление выраженности депрессивных симптомов (p=0,003), регистрируемое по шкале HDRS, наблюдалось уже к началу второй недели лечения, достигая степени высокой статистической достоверности (p<0,0001) к пятой неделе терапии (Рисунок 2).
Рис.2. Динамика симптомов депрессии, оцененной по шкале Гамильтона (HDRS) у больных псевдоневротической шизофренией
Значительное клиническое улучшение регистрировалось и по самоопроснику Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (ГШТД). Динамика убывания суммарного балла при еженедельном тестировании к 28 дню лечения составила: 24%-48%-68%-92%.
Побочные нежелательные явления возникали на первой неделе применения венлафаксина. Чаще всего наблюдались сонливость – 38,23% случаев, снижение аппетита - 20,6%, транзиторное усиление тревоги – 15,73%, тошнота -17,65%, головокружение – 5,89%. Побочные эффекты не приводили к отмене или отказу от терапии, купировались назначением бензодиазепинов курсом до 2 недель. Заключение.
В результате проведенного исследования получены доказательства эффективности венлафаксина в терапии тревожно-депрессивных расстройств у больных псевдоневротической шизофренией. Терапевтически эффект наступает быстро и становится заметным со второй недели лечения и нарастает к концу месяца приема препарата.
Список литературы
1. Барденштейн Л.М. Клиника динамика и терапия дистимии. В кн. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. Александровский Ю.А. Барденштейн Л.М. Аведисова А.С. Изд. ГЭОТАР МЕДИЦИНА. 2000. - С. 136-162.
2. Барденштейн Л.М. Венлафаксин – современный антидепрессант двойного действия. Психиатрия. 2005; №6 (18). – С.62-65.
3. Мосолов С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия. М.:Артинфо Паблишинг, 2007.- 63 с.
4. Финк Г.Ф. Вялотекущая неврозоподобная шизофрения (клинико-системно-аналитическое исследование) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 2001. – 24 с.
5. Andrisano C., Chiesa A., Serretti A. Newer antidepressants and panic disorder: a meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol. 2013 Jan;28(1):33-45.
6. Hackett D. Venlafaxine XR in the treatment of anxiety. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2000;(406):30-5.
7. Pae C.U. Desvenlafaxine in the treatment of major depressive disorder. Expert Opin Pharmacother. 2011 Dec;12(18):2923-8
Weikop P., Kehr J., Scheel-Krüger J. Reciprocal effects of combined administration of serotonin, noradrenaline and dopaminereuptake inhibitors on serotonin and dopamine levels in the rat prefrontal cortex: the role of 5- HT1A receptors. J Psychopharmacol. 2007 Nov;21(8):795-804.
