25 июня 2016г.
Врожденные пороки развития ребенка стабильно занимают первое место среди причин детской инвалидности и второе место в структуре смертности детей первого года жизни [2]. Частое сочетание инфекционного поражения плода с формированием у него пороков развития придает высокую значимость проблеме врожденных инфекций [5]. В последние годы в отечественной литературе представлено множество свидетельств роли ВУИ в происхождении врожденных пороков развития и тканевых дисплазий у детей [1,2,3,4,5,6].
Цель исследования: сравнительная характеристика пороков развития, ассоциированных с врожденной цитомегаловирусной инфекцией и врожденным токсоплазмозом.
Материал и методы исследования. Работа основана на результатах клинического наблюдения (2008-2014 гг.) и данных архивного материала (2003-2007 гг.) 196 детей с пороками развития в сочетании с внутриутробными инфекциями. В 127 случаях у детей с ВПР диагностировалась врожденная цитомегаловирусная инфекция (ВЦМВИ), в 69 – врожденный токсоплазмоз (ВТ). Обследование детей и наблюдение за ними проводились на базе отделений ГБУЗСК «Краевая детская клиническая больница» и ГБУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница», инфекционных и реанимационных отделений ЦРБ Ставропольского края.
Для диагностики ВЦМВИ и ВТ использовался комплекс серологических и молекулярно-биологических методов с определением специфических IgM и IgG с индексом авидности к ЦМВ методом ИФА у матерей и детей в парных сыворотках. Обнаружение ДНК ЦМВ и Toxoplasma gondii в крови осуществляли методом ПЦР. В работе проводился анализ протоколов вскрытий умерших детей, проведенных на базе прозектуры ГБУЗСК ДККБ и кафедры патологической анатомии СтГМУ. 113 случаев секционных наблюдений имели патоморфологическую картину врожденной цитомегалии, 40 – врожденного токсоплазмоза.
Выявление ДНК ЦМВ в крови отмечено у 48,0% детей, IgM ЦМВ у 7,1%, стойкое увеличение IgG ЦМВ при динамическом наблюдении в течение года – у 74%. В 22,8% случаев диагноз ВЦМВИ верифицирован после смерти по данным патоморфологического исследования.
Выявление ДНК Toxoplasma gondi в крови отмечалось у 26,8% детей, IgM Toxo – у 11,3 %, стойкое определение IgG Toxo в течение года – у 59,4%. У 72,5% умерших детей с ВТ диагноз верифицирован после смерти по данным патоморфологического исследования.
Для статистического анализа данных использовался пакет программ «Attestat 10.5.1. При оценке различий качественных признаков использовался критерий χ2.
Результаты и их обсуждение.
В структуре пороков развития у 52,0% детей с ВЦМВИ при жизни диагностировались пороки ЦНС, у 39,4% – пороки внутренних органов. У умерших детей с ВЦМВИ преобладали пороки сердца (45,1%).
В спектре врожденных пороков у детей с ВТ у живых (78,3%) и умерших (77,5%) лидировали пороки ЦНС. Пороки внутренних органов встречались редко (2,2-7,5%).
Врожденные пороки сердца в общей структуре ВПР чаще диагностировались при ВЦМВИ, чем при ВТ и составляли при жизни – 13,4% и 1,4%, на секции – 45,1% и 7,5%, соответственно. Однако достоверные различия регистрировались только по данным исследования аутопсийного материала. У умерших детей с врожденной токсоплазменной инфекцией верифицировались дефект межжелудочковой перегородки (2,5%) и фиброэластоз (5,0%). У детей с ВЦМВИ отмечались дефекты межпредсердной перегородки (7,1%), межжелудочковой перегородки (2,4%), стеноз устья аорты (0,9%), сращение створок митрального клапана (0,9%), открытый артериальный проток (0,9%), гребневидная деформация эндокарда (0,9%). Достоверно чаще, чем при ВТ определялся эндокардиальный фиброэластоз (32,7%, p<0,05).
Врожденные аномалии бронхолегочной системы у детей с врожденной токсоплазменной и цитомегаловирусной инфекцией при жизни не диагностировались. При патоморфологическом анализе пневмопатии чаще выявлялись при ВЦМВИ (34,5% и 7,5%, p<0,05). В структуре верифицированных пороков при ВТ определялись врожденные ателектазы (7,5%). При ВЦМВИ диагностировались гипоплазия доли легкого (0,9%), врожденные бронхоэктазы (0,9%) и ателектазы (8,0%). Чаще, чем в группе ВТ определялось недоразвитие легочной ткани (12,4%, p<0,05).
Пороки развития желудочно-кишечного тракта чаще развивались при врожденной цитомегаловирусной инфекции. При жизни их распространенность в группе ВЦМИ составила 11,0%, в группе ВТ – 1,4%, после смерти 23,0% и 5,0%, p<0,05 соответственно.
При патоморфологическом анализе у умерших детей с врожденной токсоплазменной инфекцией отмечались сочетанная атрезия пищевода и аноректальная атрезия (2,5%), сужение желчного протока (2,5%). У детей с ВЦМВИ на секции верифицировались атрезия пищевода (4,4%), аноректальная атрезия (3,5%), атрезия тощей и подвздошной кишки (3,5%), аганглиоз ободочной кишки (6,3%), удвоение кишечной трубки (2,7%), общая брыжейка кишечника (5,3%), гастрошизис (2,7%), сужение желчного протока (0,9%).
Распространенность аномалий мочевыделительной системы в структуре пороков при врожденной токсоплазменной и цитомегаловирусной инфекцией достоверно не различались (4,3% и 2,9%). У умерших детей с ВЦМВИ пороки МПС диагностировались чаще (29,2%, p<0,05). В структуре пороков у детей с токсоплазмозом определялась кистозная дисплазия нефронов (5,0%). У детей с ВЦМВИ – удвоение почек (1,8%), гипогонадизм (3,5%), тотальная дисплазия (3,5%). Чаще, чем в группе ВТ определялось недоразвитие нефронов (18,6%, p<0,05).
Врожденные иммунодефициты выявлялись у 5,3% с ВЦМВИ и у 2,5% с ВТ.
Аномалии костно-хрящевой ткани при жизни регистрировались у 7,9% детей с ВЦМВИ и у 4,3% детей с ВТ. При патоморфологическом исследовании у детей с врожденной токсоплазменной инфекцией не верифицировались. У умерших детей с ВЦМВИ костно-хрящевые пороки встречались в 11,5% случаев в виде платиспондилии (0,9%), полидактилии (6,2%), аплазии пястных костей (0,9%), фаланг пальцев (0,9%), неправильного роста пальцев (0,9%), дисплазии тазобедренных суставов (0,9%).
Пороки развития ЦНС в структуре ВПР у инфицированных детей преобладали при врожденном токсоплазмозе, p<0,05.
Окклюзионная внутренняя гидроцефалия при жизни чаще регистрировалась детей с ВТ (69,6%), чем при ВЦМВИ (18,9%), p<0,05.
Смешанная гидроцефалия и микроцефалия чаще верифицировались при ВЦМВИ, однако достоверных отличий выявлено не было.
В структуре пороков развития у умерших детей окклюзионная внутренняя гидроцефалия чаще встречалась при ВТ (62,5%), реже при ВЦМВИ – 16,8%, p<0,05. Смешанная гидроцефалия регистрировалась у 10,0% и 19,5% соответственно.
Пороки развития глаз преобладали у детей с врожденным токсоплазмозом. В структуре пороков развития, диагностированных при жизни, аномалии органа зрения составили 49,2% и были представлены микрофтальмией (10,1%), колобомой (4,3%), врожденной катарактой (10,1%), атрофией диска зрительного нерва (23,2%).
Среди аномалий развития при ВЦМВИ пороки развития глаз встречались в 16,5% случаев в виде колобомы (1,6%), врожденной катаракты (0,8%), атрофии дисков зрительного нерва (14,2%).
При патоморфологическом исследовании пороки развития глаз при ВТ диагностировались в 22,5%, при ВЦМВИ – в 8,0%, p<0,05. При токсоплазменной инфекции чаще верифицировалась микрофтальмия – 10,1%, p<0,05.
У выживших детей с пороками развития на фоне врожденной цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекций преобладали инвалидизирующие последствия поражения ЦНС.
Окклюзионная внутренняя гидроцефалия чаще развивалась при врожденном токсоплазмозе, смешанная гидроцефалия – при ВЦМВИ, p<0,05. Микроцефалия чаще выявлялась в исходе ВЦМВИ. Однако достоверных отличий с группой ВТ зарегистрировано не было. Детский церебральный паралич сформировался у 53,3% детей с ВТ, у детей с ВЦМВИ составил 26,5%, p<0,05.
Аномалии развития глаз чаще выявлялись у детей с врожденным токсоплазмозом (68,9%, p<0,05), в том числе с исходом в полную или частичную слепоту (33,3%, p<0,05). Нейро-сенсорная тугоухость формировалась преимущественно у детей с ВЦМВИ (12,2%, p<0,05). Церебрастенические расстройства поведения преобладали у детей с ВТ – 62,2%, p<0,05.
Таким образом, врожденные цитомегаловирусная и токсоплазменная инфекции остаются актуальной проблемой перинатологии и педиатрии, что связано с тератогенным потенциалом возбудителей и высоким риском формирования пороков. Пороки развития внутренних органов формируются преимущественно при ВЦМВИ (39,4%), что обусловлено влиянием вируса цитомегалии на синтез ДНК, процессы митоза и повреждение хромосом при заражении чувствительных клеток [5].
В структуре пороков развития у детей с ВТ преобладают пороки ЦНС, аномалии внутренних органов диагностируются в единичных случаях. Сегодня известны некоторые молекулярные механизмы повреждающего действия токсоплазм. Показано, что проникновение паразита в клетку приводит к образованию микропор и изменению текучести мембран клеток [6], наиболее уязвимыми являются клетки мозга, глаз, сердца, легких, печени и мышц. Кроме того, присутствие инфекционных агентов в плаценте, сопровождается продукцией провоспалительных цитокинов и протеолитических ферментов, что может оказывать мутагенное воздействие на хромосомный аппарат эмбриона или создавать неблагоприятный окружающий фон, способствующий возникновению хромосомных аномалий.
Список литературы
1. Барычева Л.Ю., Голубева М.ВА., Кабулова М.А. Пороки развития у детей с врожденными цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциями. Современные проблемы науки и образования. – 2014. – №1. – С.150.
2. Васильев В.В., Скрипченко Е.Ю., Пальчик А.Б., Куюмчьян С.Х. Врожденные инфекции с преимущественным поражением нервной системы. Нейрохирургия и неврология детского возраста. – 2011. – №1(27). – С.13-24.
3. Орехов К.В., Барычева Л.Ю. Особенности врожденного токсоплазмоза у детей первого года жизни. Сибирский медицинский журнал (г. Томск). – 2004. – Т.19, №1. – С.63-65.
4. Орехов К.В., Голубева М.В., Барычева Л.Ю. Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция. Сибирский медицинский журнал (г.Томск). – 2004. – Т.19, №1. – С.76-84.
5. Цинзерлинг В.А. Внутриутробные инфекции: современный взгляд на проблему. Журнал инфектологии. –2014. – Т.6, №4. – С.5-10.
6. Peyron F., Garweg J.G., Wallon M., Descloux E., Rolland M., Barth J. Long-term impact of treated congenital toxoplasmosis on quality of life and visual performance. Pediatr. Infect. Dis. J. – 2011. – №30(7). – P.597-600.
