ВЛИЯНИЕ СРОКОВ ЭКСТУБАЦИИ БОЛЬНЫХ НА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ В ОНКОХИРУРГИИ ПИЩЕВОДА

Основной задачей анестезиолога является защита пациента от пагубных последствий неконтролируемой симпатоадреналовой реакции на хирургический стресс, а к периоду пробуждения пациентов анестезиологи зачастую подходят пассивно, считая его чем-то вторичным [1]. Однако, по данным литературы затянувшееся пробуждение и отсроченная экстубация имеет клиническое значение так как, приводит к более частым респираторным осложнениям, увеличению длительности послеоперационного пребывания больных в палатах интенсивной терапии, увеличению расходов на лечение в торакоабдоминальной хирургии[15; 19 30]. В основу критических взглядов на целесообразность длительной п/о ИВЛ легли многочисленные экспериментальные и клинические данные о патофизиологических основах риска развития послеоперационных респираторных осложнений, вплоть до системной органной дисфункции, вследствие отрицательного влияния длительной ИВЛ [3; 24; 27].

 Учитывая, что наиболее частыми являются респираторные осложнения, которые возникают до 40 – 60% случаев и являются наиболее частой причиной послеоперационной летальности больных раком пищевода после эзофагэктомий [2; 10; 11; 12], а современные представления о влиянии ранней экстубации на послеоперационные результаты в онкохирургии пищевода порой диаметрально противоположны [8; 17; 18; 25], нами проведён ретроспективный анализ по данным нашей клиники в период с 2008 по 2011 год.

 Цель исследования 

Изучение безопасности ранней экстубации, её влияние на ранние послеоперационные результаты лечения рака пищевода и выявить факторы, влияющие на сроки экстубации.

 Материал и методы 

В исследование включены 177 больных плоскоклеточным раком грудного и абдоминального отдела пищевода, которым была выполнена резекция пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой изоперестальтическим стеблем желудка и наложением анастомоза на шее или в правой плевральной полости. В исследование не включались пациенты, которым не проводилась эпидуральная катетеризация для интраоперационного и/или послеоперационного обезболивания, пациенты которым проводились тонко- и толстокишечные эзофагопластики. 

В зависимости от сроков экстубации больные разделены на две группы: 1-я группа (n = 72) – больные, переведённые на самостоятельное дыхание и экстубированные до 4 часов после окончания операции (ранняя экстубация - РЭ), 2-я группа (n =105) – больные, переведённые на самостоятельное дыхание и экстубированные после 4 часов после окончания операции (поздняя экстубация - ПЭ).

 Всем пациентам, по срединной линии производилась пункция и катетеризация эпидурального пространства на одном или двух грудных уровнях от Th3 до Th10. Премедикация, включающая антигистаминный и антихолинергический препарат, транквилизатор и наркотический анальгетик, делалась в операционной. Вводный наркоз проводился пропофолом или кетамином в комбинации с наркотическим анальгетиком. После интубации общая анестезия поддерживалась севофлюраном. Миорелаксация осуществлялась ардуаном/веропипекуронием. Как компонент наркоза грудная эпидуральная анестезия/анальгезия (ГЭА) местными анестететиками ропивакаином или лидокаином была использована у 144 (81,4%) больных и комбинировалась внутривенным введением наркотических анальгетиков на особо травматические этапы. Остальным 33 (18,6%) больным интраоперационная анальгезия осуществлялась традиционным внутривенным введением наркотических анальгетиков. В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась мультимодальная анальгезия с использованием ГЭА местными анестетиками, с системным введением наркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. 

ИВЛ проводилась аппаратами «Drager» (Германия). Дыхательный объём рассчитывался 7–10 (мл/кг) идеальной массы тела, положительное давление к концу выдоха (ПДКВ) устанавливалось до 7 (см Н2О), частота дыхания регулировалась капнографом в пределах etСО2 35-40 мм рт. cт. и контролировалась анализом кислотно- основного состояния периферической крови. Интубированы двухпросветными трубками были 85 (48,0%) пациентов, которым использовался трансторакальный и видеоторакоскопический доступ. Во время этапа однолегочной вентиляции дыхательный объём уменьшался до 4-5 (мл/кг) с увеличением частоты дыхания до 25 - 35 в минуту. После завершения этапа однолегочной вентиляции или в конце операции проводили переинтубацию однопросветной трубкой. Гемодинамический, газовый мониторинг в интраоперационном и послеоперационном периоде осуществлялся аппаратами «Drager» (Германия). Перевод на самостоятельное дыхание и экстубация были выполнены при достижении необходимых критериев представленных в Табл.1.

                                                                                                                            Таблица 1

Критерии перевода на самостоятельное дыхание и экстубации 

 Характеристика больных в исследуемых группах проводилась по предоперационным показателям: полу, возрасту, антропометрическим данным (включая индекс массы тела - ИМТ, потеря веса), применению предоперационной дистанционной лучевой терапии (ПДЛТ), курению сигарет, оценке физического статуса пациента по классификации ASA, уровню расположения, глубине инвазии опухоли. Функции внешнего дыхания (ФВД) исследовалась у 155 (87,6%) больных. Эхокардиография сердца исследовалась у 64 (36,2%) больных, проводилась только пожилым пациентам или при наличии выраженной сопутствующей патологии. Перед операцией исследовались: общий анализ крови (ОАК), биохимические показатели крови (БХК), кислотно- основное состояние (КОС) и оксигенация периферической (капиллярной) крови. Интраоперационные данные включали: хирургический доступ, длительность оперативного вмешательства, частоту длительных операций≥( 6 часов), длительность однолегочной искусственной вентиляции лёгких (ОлИВЛ), частоту длительных (≥ 2 часов) однолегочных этапов, использование интраоперационной грудной эпидуральной анестезии/анальгезии (ГЭА) местными анестетиками, применение кардиовазопрессорной терапии (дофамин, мезатон, эфедрин), объём перелитых кристаллоидов и коллоидов, объём перелитых компонентов крови, использование BIS-монитора для измерения эффекта общей анестезии и седации головного мозга.

 В послеоперационном периоде подсчитывалось время от окончания операции до экстубации. Конечными точками исследования были частота и структура послеоперационных дыхательных и хирургических осложнений, летальность, длительности послеоперационного пребывания пациентов в ОАРИТ и больнице.

 В группу дыхательных осложнений отнесены послеоперационная острая паренхиматозная дыхательная недостаточность/острый респираторный дистресс синдром ОПДН/ОРДС, потребовавшая реинтубацию и длительную респираторную поддержку (> 48 часов) [4]; послеоперационная нозокомиальная пневмония в соответствии с критериями Российских национальных рекомендаций [7]; плевриты и плевральные выпоты, как правило, на стороне торакотомии, часто и двухсторонние, потребовавшие дренирования или пункции с эвакуацией жидкости; повторную интубацию в первые 72 часа после операции. К хирургическим осложнения отнесены несостоятельность эзофагогастроанастомоза и трансплантата; медиастенит и эмпиема плевры; инфецирование раны; хилоторакс и кровотечение. Так же учитывались различные нарушения ритма; когнитивные нарушения (психозы, делирии); сосудистые тромбоэмболические осложнения. И как следствие были рассчитаны медиана послеоперационное пребывание больного в реанимации и стационаре.

 В исследуемых группах были рассчитаны средние значения изучаемых показателей, их стандартные отклонения, медианы, минимальные и максимальные значения и процентное количество. Достоверности различий средних значений оценивались с помощью критерия Стьюдента с предварительной проверкой нормальности распределения по Шапиро - Уилксу. Взаимосвязи переменных оценивались с помощью корреляционного анализа по Пирсону. На основании полученной корреляционной матрицы построена модель множественной регрессии с пошаговым включением переменных. Статистический анализ был выполнен c использованием компьютерной программы «Statistiсa 6» (StatSoft, Inc.). Достоверными результаты расчетов считались при уровне значимости р < 0,05. Результаты 

Рассматривая группы между собой по предоперационному статусу (Табл.1), можно отметить, что пациенты первой группы имели больший вес (63 кг против 58 кг; р=0,011) и рост (168,5 см против 166 см; р=0,050).

 Характеристика больных по предоперационному статусу                            Таблица 1 

В данных показателей функции внешнего дыхания межгрупповой разницы не выявлено, но стоит отметить, что низкие показатели (ОФВ1сек < 75 %дол. и ПСВ < 50%дол.) достигала 30% - 40% в обеих группах. При исследовании данных в обеих группах средних показателей и спектра отклонения от нормы ОАК, БХК, КОС и оксигенации периферической крови было отмечено, что в первой группы больше больных с лимфоцитопенией, но меньше пациентов с билирубинемией, при этом средние показатели билирубина и лимфоцитов, как и все остальные лабораторные результаты и характиристики опухолевого процесса были сопоставимы в обеих группах (Табл.2, 3).

 Данные исследования крови                                                                           Таблица 2 

Характеристика опухолевого процесса                                                           Таблица 3

 Среди интраоперационных переменных межгрупповая разница отмечалась в большей длительности операции в первой группе, чем во второй группе (240 минут против 220 минут; р = 0,036), большем объёме перелитой свежезамороженной плазмы в первой группе, чем во второй (435,5 мл против 340,5 мл; р=0,001), при этом частота переливания плазмы была сопоставима в обеих группах(Табл.4). Как компонент наркоза грудная эпидуральная анестезия/анальгезия местными анестетиками чаще проводилась в первой группе, чем во второй (95,8% против 71,4% больных; р<0,001), при этом применение кардиовазопрессорных препаратов было больше у больных первой группы, чем второй (45,8% против 25,7% больных; р=0,005). Контроль глубины общей анестезии по значению биспектрального индекса (BIS) осуществлялся у 61,1% и 13,3% больных первой и второй группы, соответственно (р<0,001).

Интраоперационные характеристики                                                             Таблица 4 

Осложнения возникли реже у больных первой группы, чем второй (25% против 46,7%; р=0,003). Сочетанные осложнения развились у половины больных в каждой группе соответственно и зачастую всего представляли комбинацию дыхательных и хирургических осложнений (табл. №5).

Респираторные осложнения чаще диагностировались у больных второй группы, чем первой (34,3% против 13,9%; р= 0,005), наиболее часто диагностировались пневмонии у больных второй группе, чем первой группы (24,8% против 11,1%; р=0,033), а из хирургических осложнений в большинстве случаев встречались несостоятельности анастомоза и трансплантата, которые чаще диагностировалась у больных второй группы (21,9% против 9,7%; р=0,048).
Летальность составила 2,8% в первой группы и 13,3% во второй группе (р=0,007). Причиной смерти у больных первой группы была двухсторонняя пневмония в одном случае и развившаяся полиорганная недостаточность (ПОН) на фоне гнойно-септического процесса вследствие эзофагоплеврального свища в другом случае. Причинами летальных исходов во второй группы была тромбоэмболия легочных артерий у одного больного, двухсторонние пневмонии у двух пациентов, кровотечения у трёх больных (желудочное и аррозивные кровотечения из сосудов шеи) и развившаяся ПОН у восьми больных на фоне гнойно-септических процессах.
Пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии было короче в первой группе, чем во второй (3,5 койка-дней против 5 койка-дней; р<0,001), при этом длительность пребывания больного после операции в стационаре была одинакова в обеих группах (Табл.5).



Структура послеоперационных осложнений, длительность пребывания     Таблица 5

При рассмотрении корреляционной взаимосвязи переменной времени от окончания операции до экстубации с переменными, отражающими предоперационного и интраоперационного показатели пациентов, выявлены статистически значимые взаимосвязи с 16-ю показателями, на основании множественной регрессии с пошаговым включением переменных установлены факторы влияющие на сроки экстубации (Табл.6). Так использование ГЭА местными анестетиками как компонента общей анестезии и контролирование глубины общей анестезии BIS-монитором будет сокращать, а пожилой возраст и низкий индекс массы тела (ИМТ) по Кетле продлевать время до экстубации.

Данные множественной логистической регрессии                                         Таблица 6

Обсуждение
Наши данные показали безопасность применения ранней экстубации после эзофагэктомий, уменьшение неструктурных дыхательных осложнений у пациентов с ранней экстубацией и существенное сокращение пребывания в отделении реанимации.
Исторически сложилось, что у больных после эзофагэктомии необходимо проведение продленной ИВЛ в связи с тяжестью предоперационного состояния пациента, операционного вмешательства, побочными эффектами высоких доз наркотических аналгетиков и ингаляционных анестетиков. Респираторные осложнения у больных могут быть связаны с предоперационным состоянием пациента, особенностями хирургического вмешательства при онкопатологии данной области, агрессивными факторами анестезиологического пособия и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [1; 5; 6; 14; 21].
ИВЛ в послеоперационном периоде связывают с более высоким уровнем ОПЛ/ОРДС и длительным пребыванием в палатах интенсивной терапии. Существует немало доказательств, что патофизиология легочной травмы после эзофагэктомий похожа на классические ОПЛ/ОРДС и частота столь тяжелых осложнений в онкохирургии пищевода достигает 10,3% -14,5% [14; 29]. По мнению из-за высокой частоты возникновения ОПЛ/ОРДС после эзофагэктомии, этих пациентов, возможно, отнести к человеческой модели ОПЛ/ОРДС с целью использования для исследования и тестирования новых терапевтических подходов и открытия темных пятен в патогенезе ОПЛ/ОРДС, улучшения результатов профилактики и лечения столь грозного осложнения [23]. Таким образом, в ряде медицинских учреждений возможность ранней экстубации после эзофагэктомий была принята в качестве важного компонента в улучшении периоперационного ведения больных этой хирургической категории [16; 17; 20].
Так Caldwell с соавт. представили данные, свидетельствующие, что ранняя экстубация в ближайшем послеоперационном периоде не привела к увеличению респираторных осложнений и сократила сроки пребывания пациентов в реанимации.
Lanuti М. с соавт. в ретроспективном анализе хирургического лечения 102 пациентов, 90,2% которых были экстубированы в операционной и составили группу ранней экстубации, отмечают, что общая 30-дневная летальность составила 1,9%, а пневмонии и ОРДС возникли в 14,7% и 2,9% случаев соответственно. Также авторы отмечают, что у 97% пациентов применялась привентивная нейроаксилярная блокада до разреза, а пациентов без грудной эпидуральной анестезии не удалось экстубировать в операционной из-за угнетения дыхания внутривенными наркотическими анальгетиками. Возраст, химиолучевая терапия, хирургический доступ не повлияли на возможность ранней экстубации. В работе Yap F.H. с соавт. при анализе 148 больных отмечают отсутствие различий частоты послеоперационных осложнений в зависимости от сроков экстубации, но установлено, что длительность пребывания в ОАРИТ ниже у рано экстубированных пациентов. Исследуя значение различных факторов на сроки экстубации, в многомерном регрессионном анализе они установили, что ГЭА является единственным независимым фактором прогнозирования ранней экстубации, что совпадает с нашими данными [31].
Стоит отметить, что есть только одно рандомизированное исследование влияния сроков экстубации на результаты лечения после эзофагэктомий. В 1998 году Bartels H. с соавт. сравнили группы больных с ранней экстубацией (в течение 6 часов) и длительной искусственной вентиляцией легких (> 24 часов) после трансторакальной (n = 104) и трансхиатальной (n = 131) экстирпаций пищевода. Авторы пришли к выводу, что после трансторакальной эзофагэктомии в группе ранней экстубации госпитальная летальность была выше по сравнению с группой длительной вентиляцией (9,8% против 1,9%), а трансхиатальный хирургический подход был связан со снижением осложнений при ранней экстубации (13,4% против 32,8%), однако это не достигало статистической значимости в обоих случаях [13].
В нашем исследовании при выявлении факторов влияющих на сроки экстубации отмечается переплетение таких интраоперационных показателей как применение ГЭА и БИС-мониторинга. ГЭА зарекомендовала себя отличным обезболиванием. Эксперементальные данные показывают наилучшее данные о воздействие на периоперационные функции легких, сердца, желудочнокишечного тракта. Авторами отмечено, что наилучшие показатели отмечаются у пациентов высокого риска[9; 22; 28]. С другой стороны используя ГЭА и возможность БИС-мониторинга позволяет анестезиологу качественно обезболивать с достижением необходимого уровня эффекта общей анестезии и седации головного мозга при существенном снижении ингаляционных анестетиков и наркотических анальгетиков во время наркоза. В результате после отключения ингаляционного анестетика больной быстро просыпается без боли и связанных с этим ограничением дыхания, что отражается на отсутствии необходимости использования дорогостоящих аппаратов для ИВЛ в послеоперационном периоде и на значительном снижении частоты респираторных осложнений.
Однако есть ряд ограничений в нашем исследовании. Ретроспективный характер и сбор отдаленных данных может вносить предубеждения в результаты нашего анализа относительно выбора времени для экстубации. В то же время не обнаружено определённых критериев времени экстубации в хирургии пищевода [13;17; 20]. В исследованиях Chandrashekar M.V. с соав., и Lanuti М. с соавт. экстубация в операционной сразу после операции считалась ранней. В исследовании Bartels H. с соавт. 1998 ранняя экстубация определялась сроками до 6 часов после операции. В нашем анализе мы остановились на 4 часах – время, когда в «рабочее» порядке, скажем так до ухода с работы, операционная бригада могла убедиться в функциональности дренажей, зонда и качестве послеоперационной анальгезии. На данном этапе убедившись в предварительных данных, проспективное исследование с большим количеством больных, возможно, позволит сделать более точные выводы в отношении безопасности ранней экстубации и корреляционной зависимости к периоперативным факторам.
Таким образом, мы приходим к определенному мнению, что, несмотря на существующие факторы, влияющие на результаты лечения больных после эзофагэктомий, предоперационная идентификация и выявление пациентов имеющих риск задержки экстубации (пожилой возраст, низкий ИМТ) может позволить анестезиологу предвидеть и повлиять на интраоперационные факторы (использовать ГЭА местными анестетиками и проводить BIS-мониторинг анестезии), тем самым уменьшая продолжительность и устранять необходимость в послеоперационной ИВЛ с целью улучшения общего результата лечения, создавая возможности для более эффективного распределения ресурсов.
Выводы
1. Исторически сложившаяся парадигма о необходимости продленной ИВЛ после высокотравматичных операций в послеоперационном периоде может быть подвергнута сомнению. Применение ранней экстубации после хирургических вмешательств у больных раком пищевода может привести к снижению частоты послеоперационных дыхательных осложнений, послеоперационной летальности и уменьшить пребывание больного в реанимации.
2. Использование ГЭА местными анестетиками как компонента общей анестезии и контролирование глубины общей анестезии BIS-монитором будет сокращать, а пожилой возраст и низкий индекс массы тела (ИМТ) по Кетле продлевать время до экстубациии.

Список литературы

1. Горобец Е.С. Принципы анестезии при абдоминальных онкологических операциях / Е.С. Горобец // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - №2. – С.1 –25.
2. Давыдов М.И. Рак пищевода / М.И. Давыдов, И.С. Стилиди. – 3-е изд., испр. и доп. – М., Издательская группа РОНЦ, Практическая медицина, 2007. – 392с.: ил.
3. Кассиль В. Л. Респиратирная поддержка при ОРДС// Материалы Х съезда федирации анестезиологов- реаниматологов. Санкт Питербург. 2006.
4. Кассиль В.Л., Золотокрылина Е.С. Острый респираторный дистресс синдром. М.: Медицина. – 2003. – 224с.
5. Мазурина О.Г. Особенности развития дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде после операций по поводу рака пищевода и кардии / О.Г. Мазурина, В.Е. Соловьёв, Э.Г. Карамян, [и др.] // Анестезиология и реанимитология. – 1991. - №5. – С.17 – 21
6. Можаев Г.А. Влияние искусственной вентиляции лёгких на мукоцилиарный аппарат и местный иммунитет дыхательной системы во время общей анестезии / А.Г. Можаев, В.В. Носов //Анестезиология и реанимитология. – 1985.-№4.–С.52 – 55.
7. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации под ред. А. Г. Чучалина, Б. Г. Гельфанда// Москва. 2009.
8. Стамов В.И. Анестезия при радикальных операциях по поводу рака пищевода / В.И. Стамов, М.Д. Чернов// Анестезиология и реаниматология. -2002. - №5.- С.49-54.
9. Ahlers O. Intraoperative thoracic epidural anaesthesia attenuates stress-induced immunosuppression in patient sundergoing major abdominal surgery/ Ahlers O., Nachtigall I., Lenze J. [et al.]// Br. J. Anaesth. – 2008. – Vol.101, №6. – Р. 781-787.
10. Atkins B.Z. Reducing hospital morbidity and mortality following esophagectomy /B.Z. Atkins, A.S. Shah , K.A. Hutcheson [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2004. – Vol. 78, №4. – Р.1170-1176.
11. Avendano C.E. Pulmonary complications after esophagectomy / C.E. Avendano, P.A. Flume, G.A. Silvestri [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2002. - Vol.73. – Р. 922-926.
12. Bailey S. H. Outcomes after esophagectomy: a ten-year prospective cohort/ S. H. Bailey, D. A. Bull, D. H. Harpole
// Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 75. –Р. 217-222.
13. Bartels H. Early extubation vs. late extubation after esophagus resection: a randomized, prospective study [Article in German] / H. Bartels, H.J. Stein, J.R. Siewert // Langenbecks Arch Chir. Suppl. Kongressbd. – 1998.- №115. – Р.1074-1076.
14. Baudouin S. V. Lung injury after thoracotomy / S. V. Baudouin // Br. J. Anaesth. -2003.- Vol.91, №1.- Р.132-142.
15. Brodner G. A. Мultimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation in patients undergoing abdominothoracic esophagectomy. / G. Brodner, E. Pogatzki, H. Van Aken [et al.] //Anesth. &Analg. – 1998. – Vol. 86, Р.228–234.
16. Caldwell M.T. Timing of extubation after oesophagectomy. / M.T. Caldwell, P.G. Murphy, R. Page, [et al.] // Br. J. Surg. – 1993. – Vol. 80, №12. - Р.1537 – 1539
17. Chandrashekar M.V. Immediate extubation and epidural analgesia allow safe management in a high-dependency unit after two-stage oesophagectomy. Results of eight years of experience in a specialized upper gastrointestinal unit in a district general hospital. / M.V Chandrashekar, M. Irving, J. Wayman [et al.] // Br. J. Anaesth. – 2003. - Vol. 90, №4. - Р.474 - 479.
18. Forshaw M.J. Postoperative ventilation in the recovery area / M.J. Forshaw, A.Z. Khan , A.R. Davies // Ann. R.Coll. Surg. Engl. – 2007. – Vol. 89, №4. – р.449; author reply р.449-450.
19. Jiang S. P. Multivariate analysis of the risk for pulmonary complication after gastrointestinal surgery./ Jiang SP, Li ZY, Huang LW [et al.] // World J Gastroenterol. 2005 Jun 28;11(24):3735-41.
20. Lanuti M. Feasibility and outcomes of an early extubation policy after esophagectomy./ M. Lanuti, P.E. de Delva, A. Maher [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol. 82, №6. - Р.2037-2041.
21. Law S. Predictive Factors for Postoperative Pulmonary Complications and Mortality After Esophagectomy for Cancer/ S. Law, K. Wong, K. Kwok [et al.] // Ann. Surg. – 2004. - Vol.240, №5. – Р. 791–800.
22. Pöpping D.M. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis/ Pöpping D.M., Elia N., Marret E. [et al.]// Arch. Surg. – 2008. – Vol.143, №10. – Р.990- 999.
23. Proudfoot A.G. Human models of acute lung injury. /Proudfoot AG1, McAuley DF, Griffiths MJ, Hind M.// Dis.  Model Mech. 2011;4(2):р.145-153.
24. Ricard J. Ventilator-induced lung injury /J‐D. Ricard, D. Dreyfuss, G. Saumon // Europ.Respir.J. – 2003. - Vol ol. 22, №42. - Р.2 – 9
25. Shah M. Oesophagectomy and elective postoperative ventilation. / M. Shah, А. Pearce // Br. J. Anaesth. – 2004. –
Vol. 92, №6. – Р. 907 - 908; author reply 908.
26. Schmidt C. The effect of high thoracic epidural anesthesia on systolic and diastolic left ventricular function in patients with coronary artery disease/ Schmidt C., Hinder F., Van Aken H. [et al.]// Anesth. Analg. – 2005. – Vol.100, №6. Р. 1561-1569
27. Slutsky A.S. Lung Injury Caused by Mechanical Ventilation / A.S. Slutsky // Chest. - 1999. - Vol. 116, - suppl 1 Р. 9-15.
28. Sullivan E.A. The role of the anesthesiologist in thoracic surgery: we can make a difference!/ Sullivan E.A.// J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2009. – Vol.23, №6. Р. 761-765.
29. Tandon S. Peri-operative risk factors for acute lung injury after elective oesophagectomy / S.Tandon, A. Batchelor, R. Bullock [et al.] // Br. J. Anaesth. – 2001. - Vol.86, №5. – Р.633-638.
30. Zehr K.J. Standardized clinical pathways for major thoracic cases reduces hospital costs/ K.J. Zehr, P.B. Dawson,
S.C. Yang, R.F. Heitmiller// Ann. Thorac. Surg. – 1998. - Vol.66. – Р. 914–919.
31. Yap F.H. Early extubation after transthoracic oesophagectomy/ F.H. Yaр, J.Y. Lau , G.M. Joynt [et al.] // Hong Kong Med. J. - 2003. - Vol. 9, №2. - Р.98 – 102.