ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНАЛГЕЗИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ БЛОКИРУЕМОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ И МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗА ЛОДЫЖЕК

Качество послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших оперативные вмешательства, к сожалению, по-прежнему неудовлетворительно. По данным ряда исследований до 40% пациентов в послеоперационном периоде страдают от боли средней и высокой интенсивности (Dolin S. et al., 2002; Powell A. et al., 2004). Актуальна эта проблема и для пациентов травматологического профиля, перенесших те или иные вмешательства по поводу переломов большеберцовой кости и лодыжек. Методики продленной эпидуральной аналгезии (ПЭА) в послеоперационном периоде позволяет эффективно купировать послеоперационную боль, однако Н. Раваль указывает на более высокий риск тяжелых неврологических осложнений ПЭА, чем считалось ранее (Moen V., Dahlgren N., Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999// Anesthesiology. 2004; 101: 990-999). Исследователь ссылается на данные по крайней мере о не меньшей эффективности периферических невральных блокад (ПНБ), лишенных подобного риска осложнений, по сравнению с методиками ПЭА, обеспечивая при этом прекрасное обезболивание, снижение потребности в наркотических аналгетиках, и вероятности проявления их побочных эффектов (Zaric D., Boysen K., Christiansen C. Et al. A comparison of epidural analgesia with combined continuous femoral-sciatic nerve bljcks after total  knee replacement // Anesth. Analg. 2006; 102: 1240-1246).
Цель исследования: оценка эффективности ПНБ для послеоперационного обезболивания после оперативных вмешательств при переломах большеберцовой кости и лодыжек в сравнении с аналгезией НПВП и наркотическими аналгетиками «по требованию».
Материалы и методы. В исследование включены 90 пациентов (40 женщин и 50 мужчин) от 35 до 70 лет, имеющих   оценку   физического   статуса   по   ASA   I-II,   которым   выполнены   операции:   блокируемый

интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости, металлоостеосинтез лодыжек в  условиях субарахноидальной анестезии. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от вида послеоперационной аналгезии: основную и группу сравнения. В обеих группах в послеоперационном периоде у пациентов мы применяли концепцию мультимодальной аналгезии в соответствии с итоговыми рекомендациями Европейского общества регионарной анестезии и лечения боли, отраженными в PROSPECT – Procedure Specific Postoperative Pain Management. В основной группе регионарная аналгезия в виде блокады бедренного и седалищного нервов выполнялась после окончания оперативного вмешательства, регресса центрального сегментарного блока, при снижении уровня седации до 2 баллов по шкале Ramsay et al, 1974. и при появлении боли в покое не более 3 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Использовали мониторинг в соответствии с Гарвардским стандартом: постоянная ЭКГ, пульсоксиметрию, пульсоплетизмографию, неинвазивное АД и пульс каждые 5 минут. В контрольной группе проводилось обезболивание наркотическими аналгетиками «по-требованию» в сочетании с НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) и парацетамолом. НПВП (кетопрофен) применялись у всех исследуемых пациентов в плановом порядке 2 раза в день по 100 мг внутривенно капельно, с момента поступления в АРО. Парацетамол 1000 мг вводили внутривенно капельно за 30 минут до окончания оперативного вмешательства, затем 2-3 раза в сутки. Наркотический аналгетик – промедол вводился «по требованию» внутримышечно. Пациентам основной группы блокаду нервов нижней конечности осуществляли по общепринятой методике с помощью нейростимулятора фирмы B/BRAUN Стимуплекс HNS 12, иглой Stimuplex A 100 и Stimuplex A 50. Иглу продвигали до появления двигательного ответа четырехглавой мышцы бедра и надколенника, а также двигательных ответов икроножной мышцы и стопы. В качестве местного анестетика использовали 0,3% раствор Наропина в объеме 40 мл. Эффективность выполненной блокады оценивали через 30 минут. Моторная блокада оценивалась по шкале Bromage, 1965. Регистрировали скорость наступления сенсорного блока по E.Lanz et al , 1979 (тест "pin prick"). Оценивались также продолжительность сенсорного блока. Субъективная оценка выраженности послеоперационной боли осуществлялась с помощью ВАШ каждые 3 часа. В течение 1-х суток после операции неоднократно оценивались показатели гемодинамики расчетными методами, систолическое, диастолическое, среднее артериальное давление, проводилась эхокардиография с определением показателей центральной гемодинамики (ЦГД): ударного объема (УО), минутного объема крови (МОК), общего периферического сопротивления (ОПСС), работы левого желудочка (РЛЖ), частоты сердечных сокращений (ЧСС), SatO2, анализировали расход опиоидных аналгетиков. Полученные за 1-е послеоперационные сутки данные усредняли. Статистическую обработку данных исследования выполнили с помощью компьютерных программ. Достоверность отличий оценивали по t –критерию Стьюдента.
Результаты.
При поступлении пациентов в АРО после оперативного вмешательства у 90% основной группы и у 95% контрольной группы болевой синдром отсутствовал. Первые жалобы на появление послеоперационной боли отмечены у 90% исследуемых через 2 часа после окончания операции. Средние значения интенсивности болевого синдрома и время его появления не отличались в обеих группах и составили 3 ± 1 балл по 10-балльной ВАШ. После выполнения регионарных блокад наступление сенсорного блока отмечено через 15 мин после введения ропивакаина у 65% и через 25 мин у 95% больных основной группы. Развитие сенсорного блока сопровождалось снижением выраженности послеоперационной боли до 2 ± 1 баллов по 10-балльной ВАШ в основной группе. Средняя продолжительность сенсорного блока в основной группе составила 15 ± 0,5 час. Моторный блок у пациентов основной группы отсутствовал. В группе сравнения при появлении боли вводили «по требованию» наркотический аналгетик внутримышечно на фоне применяемых НПВП и парацетамола. У пациентов группы сравнения в 1-е сутки после оперативного вмешательства отмечалось достоверное повышение средней балльной оценки по ВАШ по сравнению с основной группой на 25%, но не превышало ни в одной из исследуемых групп 5 баллов. Средний расход наркотических аналгетиков в контрольной группе был выше на 80%. При этом у 30% больных контрольной группы отмечалась десатурация до SatO2 89%, что потребовало проведения инсуффляции кислорода через лицевую маску. Анализируя полученные результаты оценки исходного состояния центральной и периферической гемодинамики в обеих исследуемых группах, нами выявлено, что у 80% пациентов отмечалось снижение УО, МОС, СИ и повышение ОПСС на 25-30% по сравнению с возрастной нормой. В 1-е сутки послеоперационного периода в группе сравнения отмечалось повышение ОПСС на 20%, по сравнению с аналогичными показателями в основной группе. Показатели ЧСС также были выше на 15% по сравнению с основной группой. Кроме того, у пациентов группы сравнения отмечался рост средних значений АДС, АДД, АДС. Это свидетельствует о перестройке кровообращения у пациентов данной группы по неблагоприятному гипокинетическому типу. Послеоперационное обезболивание было эффективно у 95% пациентов основной группы и оценивалось, как «хорошее». Удовлетворяющий уровень аналгезии достигнут у 85% пациентов в группе сравнения. Осложнений в раннем послеоперационном периоде у исследуемых не наблюдали.  Несмотря

на отсутствие значимых различий в субъективной оценке боли у пациентов основной и группы сравнения, дальнейшая перестройка кровообращения по гипокинетическому типу у больных группы пациентов, в которой не использовалась периферическая регионарная блокада свидетельствует о стимуляции стресс-реализующих систем организма, в том числе симпато-адреналовой системы, что сопровождается гиперкатехолемией, со всеми вытекающими отсюда последствиям, в том числе повышением энергозатраты организма, ростом тромбогенного потенциала.
Заключение. Применение однократных блокад нервов и сплетений нижней конечности на основе современных амидных анестетиков длительного действия можно считать  приемлемым и эффективным компонентом обеспечения послеоперационной аналгезии после вмешательств на опорно-двигательном аппарате нижних конечностей. Метод в большинстве случаев позволяет значительно снизить использование наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде, что создает условия для ранней активизации пациентов и снижения послеоперационных осложнений.

Список литературы
1.    Джеймс П.Рафмел. Регионарная анестезия, М.»МЕДпресс-информ», 2007. С.125-132.
2.    Dolin S, Cashman J. Br J Anaesth 2002; 89: 409–23.
3.    Moen V., Dahlgren N., Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999// Anesthesiology. 2004; 101: 990-999.
4.    Zaric D., Boysen K., Christiansen C. Et al. A comparison of epidural analgesia with combined continuous femoral- sciatic nerve bljcks after total knee replacement // Anesth. Analg. 2006; 102: 1240-1246