АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Особенностью лапароскопических операций по поводу хронического калькулезного холецистита является их выполнение с наложением карбоксипневмоперитонеума и в положении Фовлера. Учитывая целый ряд преимуществ лапароскопических операций перед традиционными (меньшая травматичность, более быстрая реабилитация в послеоперационном периоде, минимальное число гнойно-воспалительных осложнений, косметический эффект и др.), наложение пневмоперитонеума с инсуфляцией в брюшную полость углекислого газа под определенным давлением (Р=12-14 мм рт. ст.) с положением больного в положении Фовлера приводит в ходе операции к следующим изменениям: • снижение сердечного выброса, минутного объѐма сердца на фоне увеличения общего периферического сосудистого сопротивления; • нарастание гиперкапнии в условиях адсорбции углекислого газа (до 25-35% от исходных величин) и развитие респираторного ацидоза; • повышение внутригрудного давления, сдавление легких с развитием рестриктивного легочного синдрома; • нарушение венозного оттока из грудной клетки с развитием повышенного давления в малом круге кровообращения; • снижение давления в нижней полой вене с нарушением кровотока в сосудах малого таза и нижних конечностей, нарушением кровотока в артериальных сосудах брюшной полости, особенно малого калибра. Все выше перечисленное далеко не полный перечень отрицательного влияния карбоксипневмоперитонеума с положением Фовлера в ходе лапароскопических операций на верхнем этаже брюшной полости. Перед врачом-анестезиологом стоит непростая задача: кроме проведения собственно адекватного анестезиологического пособия, свести к минимуму не благоприятные воздействия на больного путем выбора оптимальных видов респираторной поддержки, применения современных препаратов для управляемой анестезии, тщательного интраоперационного мониторинга, а при необходимости, проведения адекватной фармакологической защиты. Важно учитывать, что у больных с осложненным кардиологическим анамнезом и с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы контрактильная способность миокарда во время операции подвержена в различной степени выраженной депрессии. Цель исследования. изучить эффективность анестезиологического обеспечения лапароскопических операций при калькулезном холецистите с сопутствующей кардиальной патологией Материал и методы исследования. Нами проведено и проанализировано 274 анестезии при операциях по поводу хронического калькулезного холецистита у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, выполненных лапароскопическим методом, с применением: пропофола, медозалама, нестероидных противовоспалительных средств и эндотрахеальнго наркоза с использованием барбитуратов (тиопентал натрия), кетамина, наркотических анальгетиков (фентанил) в расчѐтных дозировках. Возраст больных составил от 36 до 84 лет. При предоперационном обследовании у 208 пациентов была выявлена гипертоническая болезнь или артериальная гипертензия различного генеза (нефрогенная и др.), у 154 диагносцирована ишемическая болезнь сердца, ФК 2-3 ст., 17 больных в прошлом перенесли острый инфаркт миокарда, 6 пациентов в прошлом перенесли ОНМК, у 5 больных - ожирение 2-3 ст. Все больные были распределены по 2 клиническим группам. В первой группе (108) анестезиологическое пособие осуществлялось путем многокомпонентной внутривенной анестезии с ИВЛ и использованием барбитуратов (тиопентал натрия), кетамина, наркотических анальгетиков (фентанил) в стандартных дозировках. Вторую группу (166 пациентов ) составили пациенты, анестезиологичекое пособие которым осуществлялось на основе применения пропофола. Все больные получали стандартную премедикацию: на ночь накануне операции седативные средства, за 30 минут до операции внутримышечно медозалам 5-7,5 мг (0,08-0,1 мг/кг) и атропин 1,0 мл. Индукцию осуществляли последовательным в/в введением пропофола (2,0± 0,5 мг/кг), кетамина (1+0,2 мл/кг), фентанила (5±1мкг/кг), миорелаксация проводилась ардуаном (4-6 мг). После интубации трахеи начинали ИВЛ кислородновоздушной смесью (Fi-60-70%) аппаратом Aesphire 7100 в режиме умеренной гипервентиляции. Поддержание анестезии проводилось пропофолом (6±2 мг/кг*час), фентанилом (до 4±1,5 мкг/кг*час). В ходе проведения анестезиологического пособия осуществлялся интраоперационный кардиомониторинг, включавший измерение АД, пульсоксиметрию, слежение и регистрирование ЭКГ в одном из трех стандартных отведений. BIS- мониторинг глубины анестезиологического пособия (монитор МИТАР-01, с блоком BIS- мониторинга фирмы «Aspect Medical»). Выборочно проводился лабораторный мониторинг (кислотно основного состояния в различные моменты оперативного вмешательства, актуальные электролиты). Результаты исследования. Полученные результаты данного исследования мы систематизировали в приведенной ниже Табл.1. Таблица 1 Этапы операции Груп пы Исследуемые показатели АД сист., мм рт.ст. АД диаст., мм рт.ст. ЧСС уд/мин-1 SP O2, % pH P CO2, мм рт.ст. BE, ммоль/л Перед началом операции 1 155±10 90±10 88±6 95±3 7,4±0,05 48±4 0,7±0,2 2 150±10 90±10 90±4 95±3 7,4±0,05 49±4 0,6±0,2 После наложения пневмопери- тонеума+положение Фовлера 1 110±10 70±8 116±8 97±2 7,35±0,05 54±5 1,5±0,2 2 115±8 70±8 104±8 98±2 7,36±0,05 52±5 1,3±0,2 Через 30 мин. после наложения пневмоперитонеума+по ложение Фовлера 1 160±15 95±10 108±8 94±2 7,3±0,05 64±6 2,8±0,3 2 130±10 80±10 90±6 95±2 7,32±0,05 59±5 2,4±0,3 Конец операции. Исходное положение 1 130±10 80±10 90±6 93±2 7,24±0,05 61±6 4,9±0,4 2 125±10 76±10 84±5 94±2 7,26±0,05 58±5 3,8±0,3 Через 30 мин. после окончания операции и экстубации 1 135±10 85±10 86±6 93±2 7,3±0,05 59±5 4,3±0,3 2 123±10 75±8 74±5 96±2 7,35±0,05 54±5 1,9±0,2 Статистическую обработку представленных данных осуществляли по непараметрическиму критерию Вилкоксона (р>0,5). Стабильные показатели КОС, отсутствие грубых кардиореспираторных расстройств, значительное снижение, по сравнению с первой группой пациентов, вегетативных реакций в виде послеоперационного озноба, тошноты и рвоты. Быстрое восстановление сознания, позволяет г оворить о наличии у больных состояния «метаболического комфорта», вследствие раннего включения в ближайшем постнаркозном периоде адаптационнокомпенсаторных реакций и самоконтроля. Полученные нами результаты свидетельствуют, что использование комбинации на основе ультракороткого анестетика пропофола в сочетании с применением кетамина (на этапе вводной анестезии) на фоне адекватного обезболивания у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы при проведении лапароскопических операций по поводу хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаза и других заболеваний, позволяет: • обеспечить достаточную управляемость анестезии; • добиться стабильных кардиогемодинамических показателей в течение всей операции без применения инотропной поддержки; • обеспечить быструю постнаркозную адаптацию, что особенно важно у больных с сопутствующей патологией ССС и малыми «функциональными резервами»; • проводить раннюю активизацию больных (уже через 6 -8 часов), что крайне важно у данной категории больных, в целях профилактики тромбоэмболических осложнений; значительно уменьшить в раннем послеоперационном периоде случаи тошноты и рвоты. Выводы: комбинированная анестезия на основе ультракороткого анестетика пропофола в сочетании с применением кетамина (на этапе вводной анестезии) на фоне адекватного интраоперационного обезболивания у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы при проведении лапароскопических операций по поводу хронического калькулезного холецистита позволяет: 1. снизить дозы препаратов, угнетающих центральные механизмы регуляции внешнего дыхания; 2. обеспечить стабильность гшемодинамического профиля в течении всей анестезии без применения дополнительных средств и методов; 3. обеспечить гладкое течение постнаркозного периода. Список литературы 1. Анестезиология //национальное руководство//, /под редакцией акад. РАМН Бунатяна А.А, проф. В.М.Мизикова/, Москва-Изд-группа «ГЭОТАР-МЕДИА», 2011г., С.287-290, 301-302, 699-703, 711-714, 973-977. 2. Белконев И.И., Столяров Е.А., Александров И.К. и др. Гериатрическая хирургия и анестезиология // Практическая гериатрия: руководство для врачей / Под ред. Г.П. Котельникова, О.Г. Яковлева.— Самара: Самарский дом печати, 1995.-С. 378-475. 3. Лечение больных механической желтухой пожилого и старческого возраста //Тезисы, доклады. Республиканская молодежная научная конференция (вопросы теоретической и практической медицины).—Уфа.-1999.-С. 57. (соавт. Тимербулатов М.В., Мусин Т.В., Аглямов Р.И.). 4. Карл. К Гинвуд Клиническая анестезиология /Москва/ БИНОМ,2011г. С. 117 -120, 212-214, 217-219. 5. Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями / Под. ред И.Б.Заболотского/ Т.1, - Москва, «Практикующая медицина», 2011г. С. 47 -49, 123-125,141-142.