РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КОГОРТЕ ЖЕНЩИН, ПОДВЕРГШИХСЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМУ ОБЛУЧЕНИЮ

Введение
Одним из актуальных направлений медицины труда на современном этапе является объективная оценка онкологической заболеваемости среди производственных контингентов и разработка системы профилактических мероприятий. Лица, имеющие профессиональный контакт с канцерогенными факторами, формируют группу повышенного онкологического риска [3].
Злокачественные новообразования (ЗНО) молочной железы являются наиболее частыми ЗНО у женщин и представляют для них вторую ведущую причину смерти от рака. Наиболее доказанными факторами риска развития ЗНО молочной железы являются возраст, образ жизни (употребление алкоголя, диета и физическая активность), ожирение, рождение детей, семейная предрасположенность, предшествующие доброкачественные заболевания молочной железы и воздействие ионизирующей радиации [2].
Целью настоящего исследования является – оценка показателей и риска заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) в зависимости от радиационных и нерадиационных факторов в когорте работников ПО «Маяк», подвергшихся профессиональному пролонгированному облучению.
На первом этапе исследования основными задачами были следующие: идентификация изучаемой когорты; сбор и введение в базы данных (БД) «Клиника» [1] медицинской и другой информации на изучаемую когорту за весь период наблюдения; верификация случаев РМЖ (код С 50 по МКБ-10); проведение описательного анализа.
Материал и методы
Изучаемой когортой являлись женщины, впервые нанятые на один из основных заводов ПО «Маяк» (реакторный, радиохимический или плутониевый заводы) в период 1948 – 1982 гг. (5690 человек). Период наблюдения начинался с даты первого найма на один из основных заводов и продолжался до даты первого из следующих событий: даты диагноза РМЖ; даты смерти; 31 декабря 2011 г. для тех, кто, как известно, был жив в это время; даты выезда из г. Озерск; или даты «последней медицинской информации» для лиц с неизвестным жизненным статусом.
Всего в изучаемой когорте РМЖ был зарегистрирован у 174 женщин, 39 (22,4%) из которых были мигрантами (эти случаи были исключены из последующего анализа заболеваемости). В итоге в исследование были включены случаи РМЖ, диагностированные у 135 женщин изучаемой когорты.
Верификация диагноза
Основной задачей первого этапа исследования была ретроспективная верификация случаев РМЖ, зарегистрированных в изучаемой когорте.
В результате проведенной ретроспективной верификации диагноз РМЖ был подтвержден у 131 (97%) женщины, у 4 (3%) женщин диагноз не был подтвержден из-за недостатка медицинской информации (потеря медицинских документов). Кроме того, у 5 женщин РМЖ был двусторонним и метахронным. Таким образом, у 131 женщины изучаемой когорты были диагностированы 136 случаев РМЖ. В 120 случаях (88,2%) диагноз РМЖ был подтвержден гистологически и в 8 случаях (5,9%) – цитологически, т.е. в преобладающем большинстве случаев (94%) было гистологическое и цитологическое подтверждение диагноза РМЖ.
Результаты
Описательная характеристика изучаемой группы
47% женщин, у которых был диагностирован РМЖ, были впервые наняты на один из основных заводов в первые пять лет деятельности предприятия. Более чем половина женщин (69 или 52,6%) работали на одном из основных заводов, тогда как другая половина женщин переходили с одного завода на другой, т.е. имели так называемый «смешанный профессиональный маршрут».
Средняя продолжительность работы в контакте с источниками ионизирующего излучения до даты диагностики РМЖ составила 15,1 ± 1,56 лет на реакторном заводе, 12,0 ± 1,16 лет на радиохимическом заводе, 12,4 ± 1,41 лет на плутониевом заводе и 15,8 ± 2,18 лет при смешанном профессиональном маршруте.
Преобладающее большинство женщин (71,8%) с РМЖ, подверглись профессиональному внешнему гамма- облучению в суммарной поглощенной дозе на молочную железу менее 0,5 Гр и лишь 8,4% – более 2,0 Гр. Содержание плутония в организме у 72,5% работниц с РМЖ, прошедших биофизическое обследование, не превышало 0,5 кБк. У 53,8% женщин с РМЖ суммарная поглощенная доза внутреннего альфа–облучения на мышцы была в пределах 0,0001 – 0,001 Гр.
По состоянию на 31 декабря 2011 г. было известно, что 93 (70,8%) женщины с РМЖ умерли, 37 (28,2%) женщин – живы. Возраст на момент смерти варьировал от 28 до 88 лет и в среднем составил 67,85 ± 1,19 лет. Возраст женщин с РМЖ, которые, как известно, были живы на 31 декабря 2011 г., варьировал от 71 года до 89 лет. Из 93 женщин с РМЖ, проживавших и умерших в г. Озерск, причина смерти известна у 99,0% работниц.
Число случаев РМЖ в изучаемой когорте возрастало с возрастом, что хорошо согласуется с литературными данными. Самый ранний возраст диагностики РМЖ в изучаемой когорте женщин составил 28 лет, а максимальный 83 года.
Выживаемость женщин изучаемой группы с РМЖ зависела от стадии рака на момент диагностики, степени злокачественности опухоли, полноты и своевременности проводимого лечения. Следует отметить, что максимальный период выживаемости составил 44 года, минимальный период – 3 месяца и в среднем – 7,52 ± 0,97 лет.
Известно, что курение, злоупотребление алкоголем, отягощенный репродуктивный анамнез, ожирение – являются факторами риска развития РМЖ (см. Табл.1).

                                                                                                                             Таблица 1

Характеристики репродуктивной функции женщин с РМЖ

Следует отметить, что в изучаемой группе женщин с РМЖ доброкачественные заболевания МЖ регистрировались более чем в половине случаев. Так, фиброзно-кистозная мастопатия, которая предшествовала развитию РМЖ, встречалась в 42,7% случаев, заболевания шейки матки и кисты яичников – в 52,7% случаев, а фибромиомы матки – в 26,0% случаев. Ожирение у женщин с РМЖ встречалось в 42,0% случаев, сахарный диабет в 17,6%. Рост женщин варьировал от 143 до 173 см. У 43,0% женщин с РМЖ было зарегистрировано более 3-х абортов (что является ФР РМЖ).
В изучаемой группе женщин рак правой и левой молочной железы встречался практически с одинаковой частотой – 47,3% и 48,9% случаев соответственно. Двусторонний метахронный РМЖ был зарегистрирован у 5 женщин (3,8%). Мультицентричные опухоли были диагностированы у 9 женщин (6,9%). В изучаемой группе женщин–работниц ПО «Маяк» РМЖ наиболее часто диагностировался на II стадии опухолевого процесса (44,1% случаев) – см. Табл.2.

                                                                                                                             Таблица 2
Распределение женщин изучаемой группы в зависимости от стадии на момент диагностики РМЖ

Наиболее частой локализацией РМЖ был верхненаружный квадрант МЖ (34,6% случаев). В 10 случаях (7,4%) опухоль превосходила размеры одного квадранта, причем чаще это были случаи отечно-инфильтративной формы РМЖ, когда поражалась практически вся МЖ, или случаи позднего обращения к врачу (III – IV стадии рака).
Следует отметить, что в 18,4% случаев опухоль располагалась на границе квадрантов, при этом наиболее частой локализацией была граница верхних квадрантов (48%).
Следует отметить, что женщины изучаемой группы не использовали гормональную контрацепцию, и лишь одной женщине проводилась заместительная гормонотерапия (0,7%).
Оперативное лечение РМЖ было проведено в 112 (82,4%) случаях. В 24 (17,6%) случаях оперативное лечение не было проведено по разным причинам: позднее обращение в IV стадии рака; категорический отказ от оперативного лечения; случаи отечно-инфильтративной формы РМЖ, когда в первую очередь показаны химио- и лучевое лечение. В то же время даже при наличии отдаленных метастазов в случае распада опухоли проводилась так называемая «санитарная» ампутация МЖ. У женщин, находящихся в пременопаузе (13,7%), радикальная мастэктомия сочеталась с овариоэктомией с целью исключения продукции эстрогенов. В изучаемой группе женщин ампутация МЖ была проведена в 7,4% случаев; радикальная (или широкая) секторальная резекция – в 2,9% случаев, при диагностике РМЖ на начальной стадии. Радикальная мастэктомия выполнена в 89,7% случаев. У всех женщин, перенесших мастэктомию, ампутацию молочной железы или секторальную резекцию, было проведено гистологическое исследование операционного материала. Наиболее распространенной гистологической формой в изучаемой группе женщин–работниц ПО «Маяк» был протоковый рак (51,7% случаев), реже встречался дольковый рак (13,8% случаев), в одном случае была диагностирована саркома МЖ.
При гистологическом исследовании тканей молочной железы после операционного ее удаления, процент выявления фиброзных, кистозных и фиброаденоматозных изменений с различной степенью пролиферации эпителия был существенно выше (65,6%).
В изучаемой когорте женщин РМЖ в 15,3% случаев сочетался с раками другой локализации (рак кожи, миелоидный лейкоз, рак легкого, рак тела матки, рак шейки матки, рак мочевого пузыря, рак почки, рак пищевода, рак желудка, рак ободочной кишки, рак прямой кишки, рак поджелудочной железы, рак щитовидной железы). В 40% случаев не РМЖ, а второй рак был основным заболеванием, приведшим к смерти (основная причина смерти).
Заключение
Таким образом, на первом этапе исследования была идентифицирована когорта женщин, нанятых на один из основных заводов ПО «Маяк» в период 1948 – 1982 г.г. Собраны все первичные медицинские документы, выкопирована необходимая информация и введена в медико-дозиметрическую БД «Клиника». Идентифицированы женщины, которым был диагностирован РМЖ (131 человек). Проведена верификация всех зарегистрированных случаев РМЖ. В 97% случаев диагноз РМЖ был подтвержден, причем в 88% случаев гистологически. Был проведен описательный анализ и представлена полная характеристика группы женщин с РМЖ и клиническая характеристика верифицированных случаев РМЖ. На следующем этапе исследования планируется анализ показателей заболеваемости РМЖ с учетом радиационных и нерадиационных факторов.

Список литературы

1. Азизова Т.В., Тепляков И.И., Григорьева Е.С., Власенко Е.В., Сумина М.В., Дружинина М.Б., Беляева М.В., Крупенина Л.Н. Медико-дозиметрическая база данных «Клиника» работников ПО «Маяк» и их семей // Мед. радиология и радиационная безопасность. – 2009. – Т. 54. – № 5. – С.26 –35.
2. Остроумова Е.В., Престон Д.Л., Рон И., Крестинина Л.Ю., Дэвис Ф.Г., Косенко М.М., Аклеев А.В. Заболеваемость раком молочной железы в когорте женщин, подвергшихся хроническому радиационному воздействию в населенных пунктах на реке Теча // Медицинская радиология и радиационная безопасность.
– 2010. – Т.55. – №3. – С.37–47.
3. Чеботарькова С.А. Злокачественные новообразования и факторы риска у работающих на канцерогенно- опасных производствах // Здравоохранение Российской Федерации. – 2013. – №3. – С. 55–56.