УСТРАНЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Введение. Экспертный контроль в системе обязательного медицинского страхования – система внешнего аудита деятельности медицинской организации. Он позволяет выявлять наиболее значимые нарушения при оказании медицинской помощи и осуществлять дифференцированный подход к их устранению [1]. Поскольку отдельные мероприятия при оказании медицинской помощи пациентам с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью (декомпенсированная ХСН) рассчитаны не только на острый период заболевания, то целесообразность отсроченного выполнения всех из них сомнительна. При этом вопрос отсроченного устранения нарушений при проведении мероприятий, рассчитанных в том числе и на период вне обострения, в научной литературе не освещен. Целесообразность устранения нарушений при выполнении соответствующего стандарта медицинской помощи и иных нормативных правовых актов РФ находится вне рамок правового поля [2, 3].

Ключевые слова. Управление качеством медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи. Хроническая сердечная недостаточность.

Цель исследования – разработать научно обоснованный подход к определению целесообразности устранения нарушений при оказании медицинской помощи пациентам с декомпенсированной ХСН.

Материалы и методы. В ходе исследования произведен анализ существующих методик определения степени влияния нарушений на исход заболевания. Методика проведения ЭКМП с использованием математической модели определения причинно-следственных связей (с определением диагностического коэффициента по А. Вальду и информативности по С. Кульбаку) позволяет выявить наиболее значимые нарушения при оказании медицинской помощи пациентам с декомпенсированной ХСН (с показателями информативности (J) не менее 0,170) [4]. На основании результатов определения степени влияния нарушений на формирование исхода декомпенсированной ХСН диагностические и лечебные мероприятия, рассчитанные в том числе на период вне обострения заболевания, разделены на следующие группы:

1) группа 1 – мероприятия, непроведение или ненадлежащее проведение которых не создает риск формирования неблагоприятного исхода: общий анализ крови (J=0,030), общий анализ мочи (J=0,028), коагулограмма (J=0,109), определение групп крови и резус-факторов, исследование носительства возбудителей сифилиса, гепатита B и C, ВИЧ (J<0,001), ЭКГ (J=0,066), рентгенография органов грудной клетки (J=0,114), рентгенография сердца с контрастированием пищевода (J=0.067), холтеровское мониторирование ЭКГ (J=0,094), проведение электроимпульсной терапии (J=0,114), чреспищеводной электрокардиостимуляции (J=0,042), лечебной физкультуры (J<0,001), школы для больных с ХСН (J=0,009), назначение прямых (J=0,050) и непрямых антикоагулянтов (J=0,159), препаратов магния и калия (J=0,057), дезагрегантов (0,149), растворов электролитов (J=0,037), нитратов (J=0,057), антагонистов альдостерона (J=0,082), бетаадреноблокаторов (J=0,126), наркотических анальгетиков (J=0,053), сердечных гликозидов и других кардиотоников (J=0,164), антиаритмиков III класса (J=0,109), адренергических и дофаминэргических средств (J=0,065), глюкокортикостероидов (J=0,048), проведение диетической терапии (J<0,001).

2)       группа 2 – мероприятия, непроведение или  ненадлежащее проведение которых, создает  риск формирования неблагоприятного исхода в течение 12 месяцев после оказания некачественной медицинской помощи: биохимический анализ крови (J=0,172), эхокардиография (J=0,227), имплантация ЭКС (J=0.231), кардиовертера дефибриллятора (J=0,189), проведение сердечной ресинхронизирующей терапии (J=0,249), назначение диуретиков (J=0,253), ингибиторов АПФ (J=0,175) [4].

Гипотеза исследования. Отсроченное устранение нарушений при проведении мероприятий группы 2, невыполненных (выполненных ненадлежаще) при оказании медицинской помощи по поводу декомпенсированной   ХСН,  целесообразно,  поскольку  их  выполнение  снижает риск  формирования неблагоприятного исхода. Отсроченное устранение нарушений при проведении мероприятий группы 1, невыполненных (выполненных ненадлежаще) при оказании медицинской помощи по поводу декомпенсированной ХСН, не целесообразно, поскольку их выполнение не снижает риск формирования неблагоприятного исхода.

Результаты и их обсуждение. Для подтверждения гипотезы исследования мы разделили пациентов на 3 группы по 200 человек в каждой: 1) группа А – пациенты, которым в течение 24 месяцев после предоставления некачественной медицинской помощи по поводу декомпенсированной ХСН производилось отсроченное выполнение диагностических и лечебных мероприятий групп 1 и 2; 3) группа Б – пациенты, которым производилось отсроченное выполнение диагностических и лечебных мероприятий только группы 2; 4) группа В – пациенты, которым не производилось отсроченное выполнение диагностических и лечебных мероприятий. Пациенты групп А, Б и В однородны по полу, возрасту, степени тяжести основного заболевания и осложнений. Критерием исключения явилось наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии.

Частота неблагоприятного исхода (прогрессирование ИБС, недостаточности кровообращения, нарушений ритма и проводимости сердца, летальный исход) в течение 18 месяцев после отсроченного выполнения диагностических и лечебных мероприятий в группе А в 1,08 (p>0,05) и 1,81 (p<0,05) раза меньше, чем в группах Б и В соответственно (таблица 1).

Таблица 1. Частота формирования неблагоприятного исхода в группах сравнения, %

Таким образом, использование результатов ЭКМП, выполненных с учетом математической модели определения причинно-следственных связей влияния нарушений на формирование исхода, позволяет ранжировать нарушения по степени целесообразности отсроченного выполнения на последующих этапах при управлении качеством медицинской помощи пациентам с декомпенсированной ХСН. Отсроченное выполнение биохимического анализа крови, эхокардиографии, имплантации ЭКС, кардиовертера дефибриллятора, проведение сердечной ресинхронизирующей терапии, назначение диуретиков и ингибиторов АПФ в течение 24 месяцев после оказания некачественной медицинской помощи достоверно увеличивают шансы на формирование благоприятного исхода при декомпенсированной ХСН в течение 18 месяцев после устранения нарушений.

Список литературы

1.   Экспертиза качества медицинской помощи: учебное пособие / А.В. Березников, Е.А. Берсенева, С.О. Шкитин // - М.: ООО «Светлица», 2019 - 176 с.

2.    Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

3.    Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1554н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности".

4. Шкитин С.О. Научное обоснование совершенствования организации и оценки качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии. Дисс. … к-та. мед. наук. Москва, 2018.