НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БОЛЕЗНИ ПЕРТЕСА

 

Болезнь Пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости) – встречающееся у детей от трех до четырнадцати лет заболевание тазобедренного сустава, представляющее собой разновидность некроза губчатого вещества бедренной кости. Патологический процесс подразделяется на несколько стадий и обычно развивается на протяжении многих лет. Частота встречаемости – 1 случай на 1200 детей, а от числа всех известных остеохондропатий составляет 17-18%. Определяющим условием возникновения болезни Пертеса является присутствие у ребенка определенных приобретенных (производящих) или врожденных (предрасполагающих) факторов. Так называемым «фоном» для развития болезни Пертеса считают миелодисплазию (недоразвитие спинного мозга) поясничного отдела, который непосредственно отвечает за иннервацию тазобедренного сустава. Считается, что недоразвитие спинного мозга носит наследственно-врожденный обусловленный характер, различается по степеням тяжести и наблюдается у значительной части детей. Легкая степень миелодисплазии может на протяжении всей жизни так и остаться незамеченной, тогда как более существенные нарушения в развитии спинного мозга проявляются целым рядом ортопедических заболеваний, к числу которых и относится болезнь Пертеса. Данное заболевание развивается исключительно в случае полного прекращения кровоснабжения головки бедренной кости, что происходит под влиянием производящих факторов. Производящими факторами болезни Пертеса является воспалительное поражение тазобедренного сустава или незначительное по силе его травмирование, приводящие к пережатию (компрессии) извне недоразвитых и малочисленных сосудов. Также, к предполагаемым причинам развития этой болезни относят болезни обмена веществ, осложнения инфекционных заболеваний, чрезмерную нагрузку на суставы (особенно при ослабленном организме) [1;3;5;6].

Аналогично развитию дисплазии тазобедренных суставов у детей раннего возраста на фоне имеющихся нарушений функции спинного мозга перинатальной этиологии, одним из пусковых факторов развития болезни Пертеса можно предполагать нарушение иннервации околосуставных мягких тканей и кровоснабжения тканей сустава при поражении на уровне поясничного утолщения, либо изменение статико-локомоторных функций при перинатальном поражении позвоночных артерий с развитием ишемии ретикулярной формации ствола головного мозга. [2]. Тазобедренный сустав имеет богатую иннервацию, которая осуществляется за счет нервов надкостницы, околосуставных сосудисто-нервных образований, а также веточек крупных нервных стволов: бедренного, седалищного, запирательного, верхнего ягодичного, нижнего ягодичного и срамного нервов. Все эти нервные образования являются передними ветвями L1-S1 спинномозговых нервов (уровень поясничного утолщения спинного мозга) и нередко травмируются в интранатальном периоде, особенно при родах в ягодичном предлежании. При повреждении шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий, подтвержденных данными инструментальных методов исследования (подвывих в суставе Крювелье, асимметрия стояния зубовидного отростка, выпрямленность шейного физиологического лордоза, нестабильность шейных позвонков, растяжение/разрыв межоститстых связок С1-С2 позвонков – при рентгенологическом исследовании; нарушение показателей скорости кровотока в позвоночных и основной артерии, патологические извитости позвоночных артерий – при ультразвуковом исследовании) развивается нейрогенная кривошея, дефект осанки, перекос костей таза, плоскостопие, локальная гипотрофия отдельных групп мышц и другие проявления мышечного дисбаланса, нарушений рефлекторно-двигательной сферы нейрогенного генеза [4].

Симптомы Болезнь Пертеса у детей развиваются постепенно и усиливаются по мере вертикализации и увеличения физической нагрузки – мышцы с нарушенным кровоснабжением и иннервацией не полностью выполняют свою функцию, что с течением времени становится все более очевидным.

Цель: выявить наличие неврологической симптоматики у пациентов с болезнью Пертеса и сгруппировать выявленную патологию по топическому уровню поражения нервной системы.

Материалы и методы: основу исследования составил ретроспективный клинико-статистический анализ историй болезни пациентов с диагнозом: болезнь Пертеса, пролеченных в отделении травматологии и ортопедии ДРКБ с 2004 по 2007 годы и с 2011 по 2014 годы.

Результаты.

Всего за исследуемый период под наблюдение попали 44 ребенка. Анализ полученных данных показал, что детей с болезнью Пертеса в 2004-2007 гг. наблюдалось 30 (68%), в 2011-2014 гг. − 14 (32%). Возрастной пик

заболеваемости приходился на возраст 6 лет (16%) и 9 лет (16%), реже болели дети 4 (14%) и 7 лет (14%). Среди пациентов с болезнью Пертеса 28 детей (64%) –жители сельской местности, 16 детей (36%) – жители города. Локализация поражения: правый тазобедренный сустав − 23 (52%) наблюдения, левый тазобедренный сустав – 19 (43%), 2-х стороннее поражение – 2 (5%). Болеют преимущественно мальчики – 34 (77%) наблюдения. Из 44 пациентов с болезнью Пертеса консервативное лечение проведено 34 (77%) детям, оперативное лечение – 10 (23%).

Выявлена неврологическая симптоматика (перинатальное поражение ЦНС, внутричерепная гипертензия, spinabifida, гидроцефально-гипертензионный синдром, пирамидная недостаточность, цервикальная дорсопатия, миатонический синдром, невроз) на 1-й году жизни у 13 (30%) детей.

Для иллюстрации приводим 2 клинических наблюдения.

1)   Девочка Л., 2009 г.р. В феврале 2015 г. осмотрена ортопедом консультативной поликлиники ДРКБ. Жалобы при обращении на боли в левом коленном суставе с сентября 2014 года. Предварительный диагноз: Ушиб левого коленного сустава. После лечения состояние улучшилось. Данные объективного осмотра: походка с хромотой, боль при движении в левом тазобедренном суставе, ограничение сгибания, внутренней и наружной ротации бедра, при пальпации болезненность над левым тазобедренным суставов. На R-грамме: уплотнение головки, снижение высоты головки левой бедренной кости. Выставлен диагноз: болезнь Пертеса слева (Рисунок 1).

До 1 года ребенок наблюдался у невролога с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС, нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне, синдром двигательных нарушений. В марте 2015 г. осмотрена неврологом, диагноз: Цервикальная дорсопатия, пирамидная недостаточность. Синдром вегетативной дисфункции. Отмечается асимметрия стояния плечевого и тазового пояса, диффузная мышечная гипотония (Рисунок 2).

1)   Мальчик Ч., 2002 г.р. В 2007 г. поступил в отделение травматологии и ортопедии ДРКБ с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе. При осмотре: осевая нагрузка болезненна, ограничение сгибания, внутренней и наружной ротации, с болезненностью в левом тазобедренном суставе. На R-грамме: снижение высоты головки левой бедренной кости (Рисунок 3). Выставлен диагноз: болезнь Пертеса слева. Лечился консервативно в ДРКБ и в специализированном санатории г. Калининграда. Сохранялась отрицательная динамика. Через 2 года на рентгенограмме тазобедренных суставов отмечалось снижение высоты, фрагментация эпифиза головки бедренной кости слева, расширение суставной щели, уплощение крыши вертлужной впадины слева (Рисунок 4). Из анамнеза: в возрасте 1 месяцапри осмотре ортопедом отмечено ограничение движений в тазобедренных суставах, ребенок наблюдался с подозрением на дисплазию тазобедренных суставов. Осмотрен неврологом, диагноз: Перинатальное поражение ЦНС, нарушение кровообращения в позвоночных артериях, рубральный тремор. В возрасте 2,5 лет наблюдался с диагнозом: Плоско-вальгусные стопы. В  дальнейшем лечился у невролога с диагнозом: Резидуально-органическое поражение ЦНС, синдром периферической цервикальной недостаточности.

В феврале 2015 г. осмотрен ортопедом: жалоб нет, движения в тазобедренных суставах в полном объеме (сгибание, внутренняя и наружная ротация), укорочение левой нижней конечности на 1 см, перекос костей таза влево, мышечный валик в грудном отделе слева, компенсаторный валик в поясничном отделе справа. Выставлен диагноз: Укорочение правой нижней конечности на 1 см. Правосторонний сколиоз грудного отдела II степени. Перекос костей таза влево. При неврологическом осмотре выставлен диагноз: Резидуально-органическое поражение ЦНС, цервикальная дорсопатия, хроническая вертебробазилярная сосудистая недостаточность, гипотонический мышечный синдром.  Проведено ультразвуковое  исследование кровотока  по магистральным сосудам головного  мозга,  заключение: кровенаполнение  в бассейне  сонных артерий снижено,  значительная асимметрия кровенаполнения в каротидных артериях (S>D), увеличен тонус сонной артерии справа, тонус позвоночных артерий изменен по дистоническому типу, затруднение венозного оттока в полушариях мозга. Реоэнцефалография, заключение: явления затруднения венозного оттока в бассейне внутренней сонной артерии справа и в вертебробазилярном бассейне с обеих сторон. Вертеброгенное воздействие на гемодинамику в позвоночных артериях компрессионного характера. Рентгенография шейного отдела позвоночника, заключение: суставные поверхности С1-С2 позвонков неконгруэнтны, расширено межостистое пространство С1-С2 позвонков, нарушение статики в виде выпрямленности физиологического лордоза (Рисунок 5).

Выводы: обобщая результаты проведенного исследования, можно заключить, что «фоном» для развития болезни Пертеса явилось наличие неврологической симптоматики у 30% детей, выявленной на первом году жизни. Сопоставление клинической симптоматики болезни Пертеса и последствий перинатальных нарушений нервной системы у детей может свидетельствовать об имеющейся общности генеза этих заболеваний.

Обнаруженные симптомы нарушения рефлекторно-двигательной сферы неврогенного генеза часто игнорируются или неверно трактуются ортопедами.

 

Список литературы

1.     Ежов Ю.И. Оперативное лечение детей с болезнью Пертеса // Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. –СПб., 1996. – Ч. 1. – С. 48-50.

2.     Жарова Е.Ю. Основы неврологии в общей врачебной практике. // М.: ИД «Медпрактика-М», 2012. – С 322- 323.

3.     Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Хондропатия головки бедренной кости // Ортопедия. –СПб., 2001. – С.194- 196.

4.     Ратнер А.Ю., Жарова Е.Ю. Неврологические нарушения и проблема дисплазии тазобедренного сустава у грудных детей //Ж: Педиатрия. – 1991. – №8. – С.58-61.

5.     Свекров Ю.Ф., Захарченко В.И.Асептический некроз головки бедренной кости в эксперименте // Повреждения и ортопедические заболевания бедра и тазобедренного сустава у детей. − Новосибирск, 1975.−1. −C. 157-158.

6.     http://vlanamed.com/bolezn-pertesa/