01 января 2016г.
Актуальность темы. Прогресс в развитии медицины и общества приводит к относительному возрастанию
доли генетически обусловленной патологии в заболеваемости, смертности, и социальной дизадаптации (инвалидизации). Не смотря на относительную редкость отдельных нозологических форм наследственных болезней, их общая частота в популяции человека достаточно высока. В связи с этим все большее значение приобретают мероприятия, направленные на изучение механизмов распространения, частоты встречаемости и профилактики наследственных заболеваний. Профилактика наследственных болезней является основной задачей медицинской генетики. Для ее решения очень важно знать частоту встречаемости наследственной патологии в популяциях и основной механизм ее распространения.
Частота встречаемости болезни Штрюмпеля составляет 1 случай на 30 тысяч населения.
Болезнь Штрюмпеля или семейная спастическая параплегия относится к хроническим прогрессирующим наследственно - дегенеративным заболеваниям нервной системы, характеризующееся двусторонним поражением пирамидных путей в боковых и передних канатиках спинного мозга. Классическое описание наследственной параплегии, ведущим клиническим синдромом которого является прогрессирующий нижний спастический парапарез с оживлением сухожильных рефлексов в отсутствии чувствительных нарушений, было дано в 1883 году немецким неврологом Адольфом Штрюмпелем.
Классификация заболевания:
1. По типу наследования:
- при аутосомно-доминантном в паре, где один из родителей болен, вероятность рождения больного ребенка составляет от 50 до 100 %;
- при аутосомно-рециссивном, где один из родителей болен, вероятность рождения больного ребенка составляет от 0 до 50 %;
- сцепленные с Х-хромосомой: при этом чаще болеют лица мужского пола.
2. По клинической картине:
- неосложненная :в клинической картине преобладает спастический парапарез нижних конечностей без особых сопутствующих нарушений.
- осложненная: кроме спастического парапареза нижних конечностей встречаются и другие находки: задержка психического развития, нарушение когнитивных функций, эпилепсия, лейкодистрофия, атаксия, нарушение зрения, слуха.
3. По возрасту дебюта:
- в детском;
- в подростковом;
- во взрослом.
4. По мутации в определенном гене.
Стремительное развитие генетики позволяет во все большем количестве случаев выявить определенную мутацию: проводится анализ 3-х генов, мутации которых вызывают аутосомно доминантную семейную параплегию: SPG4,SPG3A,BSCL2 и один ген, отвечающий за аутосомно-рециссивный вариант развития болезни GJC2.
Патогенез:
Наследственная спастическая параплегия характеризуется глиозным перерождением пирамидных путей в боковых и передних канатиках на грудном, поясничном уровне спинного мозга, так называемый первичный боковой склероз Штрюмпеля, на поздних стадиях болезни вовлекаются пирамидные волокна в стволе мозга и частичная гибель клеток Беца двигательной зоны коры полушарий большого мозга.
Начальный биохимический дефект неизвестен.
Первые симптомы заболевания могут развиваться в любом возрасте от 1-го до 7-го десятилетия жизни, что связано с генетической гетерогенностью.
Особенности:
- постепенное развитие заболевания;
-прогрессирующий характер;
-семейный характер поражения;
-в основном в процесс вовлекаются нижние конечности, верхние вовлекаются редко и в поздней стадии. Клиника:
- повышение мышечного тонуса в нижних конечностях по спастическому типу;
- оживление сухожильных рефлексов;
-появление патологических рефлексов сгибателей и разгибателей (Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона, Шеффера, Бехтерева-Менделя, Жуковского), клонуса стоп, коленных чашечек;
-отсутствие нарушений поверхностной и глубокой чувствительности;
- грубое нарушение походки, обусловленное спастически;
-мышечная дистофия нижних конечностей;
- слабость в мышцах нижних конечностей;
- ощущение скованности в ногах;
- быстрая утомляемость мышц ног;
- формирование контрактур;
- деформация стопы по типу «Фридрейха» Диагностика:
- анализ жалоб и анамнеза заболевания (в т.ч. генеологического): семейный характер; жалобы, как давно появились;
- неврологический осмотр: клиническая картина с характерными симптомами: оценка силы в мышцах рук и ног, оценка мышечного тонуса (у больных параплегией Штрюмпеля тонус повышен по спастическому типу); оценка сухожильных рефлексов (усиление), поиск патологических;
- КТ и МРТ спинного мозга с углубленным рассмотрением пирамидных трактов: позволяет послойно изучить строение спинного мозга и обнаружить картину атрофии спинного мозга на всем его протяжении (особенно в каудальных отделах);
- исследование сенсорных вызванных потенциалов: этот метод, оценивающий проведение чувствительных импульсов по спинному мозгу, используется для оценки его сохранности;
- ДНК диагностика для оценки наличия мутаций генов. Проводится анализ 3-х генов, мутации которых вызывают аутосомно доминантную семейную параплегию: SPG4,SPG3A,BSCL2 и один ген, отвечающий за аутосомно-рециссивный вариант развития болезни GJC2. Всего выявлено 50 мутаций этих генов.
Проводимые исследования:
- Поиск мутаций в гене SPG4
- Поиск мутаций в гене SPG3А
- Поиск мутаций в гене BSCL2
- Поиск мутаций в гене GJC2
- Поиск выявленной в данной семье мутации у родственников
- Пренатальная ДНК-диагностика. Лечение:
Используются симптоматические методы, направленные на снижение тонуса мышц, улучшающие качество жизни больного:
- миорелаксанты;
- транквилизаторы;
- витамины группы В;
-метаболические препараты;
- аминокислоты, АТФ, кокарбоксилаза,препараты,улучшающие микроциркуляцию;
- ортопедические конструкции;
-ботулотоксин;
-физиотерапевтические процедуры, точечный массаж, рефлексотерапия, ЛФК; Дифференциальный диагноз:
- опухоль мозга;
- травматическая миелопатия;
-фуникулярный миелоз;
- нейросифилис;
- спинальная форма рассеянного склероза; Семейный случай:
Больная К., 15 лет
Место жительства: Борский район, Нижегородская область;
Место учебы: Находится на домашнем обучении, 8 класс, коррекционный, средняя школа, 8 класс. Поступила: 22 ноября 2013 года;
Жалобы: Плохо ходит. Анамнез заболевания:
Ребенок родился от 2-ой беременности ,2-х родов, в возрасте мамы 27 лет. Всего беременностей 3,родов 3. Абортов, выкидышей, мертворождений не было. У старшего и младшего ребенка аналогичная патология( будет описано отдельно). Беременность протекала нормально, сопутствующей патологии, перенесенные заболевания во время беременности отрицает. Лекарственные препараты не принимала. Роды самостоятельные, в срок. Плод массой 3200г.
Со слов мамы, росла и развивалась в соответствии с возрастом. Ходить начала за руку в 1 год, самостоятельно в 1 год 4 месяца.
Посещала детский сад.
В 5 лет упала с велосипеда, потеряла сознание, очнулась через 1 час в реанимации. На следующее утро госпитализирована в ДОКБ, далее переведена в неврологическое отделение.
После этого случая, мама отмечает, у ребенка появилась шаткая походка. С 5-и лет имеет 3-ю группу инвалидности, 1 раз в год проходит стационарное лечение в неврологическом отделение ДОКБ. Не смотря на это, девочка детский сад посещала, все делала медленно, но ее ждали. Далее в 1,2,3 класс ходила в общеобразовательную школу. Ходила сама, школа рядом с домом.
С 4 – ого класса мама отводила девочку, после занятий забирала, так как самостоятельно дойти ребенок не мог.
С 5 –го класса переведена на домашнее обучение, так как не смогла переходить из кабинета в кабинет. Ходила по дому, держась за поручни, дом оборудован перилами.
В 2012 году, после стресса произошел судорожный припадок. Когда пришла в себя, была заторможена.С этого времени ходить стала хуже, только с помощью мамы. В левой руке появились не точные движения, правая стала писать плохо, но все равно пишет сама.
Состоит на учебе невролога, лечится по месту жительства, проходит стационарное лечение примерно раз в полгода в ДОКБ.
Активно общается в соц. сетях, играет в компьютерные игры, на улицу гулять выходит редко. Вес 50кг, рост 160 см.
При осмотре выявлен центральный тетрапарез, больше в ногах, в левой руке больше, чем в правой. Больная Ж., 9 лет;
Ребенок родился от 3- ей беременности, 3-х родов.
Беременность, как и в прошлом случае, протекала без особенностей. Роды в срок, самостоятельные.
Мама помнит, девочка начала самостоятельно ходить в 1 год 4 месяца. Посещала детский сад с 3-х лет. В первый класс ходила в школу самостоятельно.
В 8 лет стресс- сильный испуг. После этого стала плохо ходить, но ходит сама. С 8 –и лет находится на 3 –
ей группе инвалидности. Посещает общеобразовательную школу самостоятельно.
При осмотре выявлен парапарез нижних конечностей.
При разговоре с мамой удалось выяснить сведения о старшем сыне - 1 –ый ребенок). М.,21 год.
Возраст мамы на момент родов – 21 год.
Беременность, как и в предыдущих 2-х случаях без особенностей, на фоне полного здоровья, роды в срок самостоятельные. С 7-и лет ходит на носочках, 3-я группа инвалидности.
Причину и обстоятельства, способствующие развитию заболевания ,мама не помнит.
Закончил среднюю школу, Нижегородское училище по специальности - оператор ПК. Каждый день, в течении 2-х лет, ездил на учебу и обратно из Борского района в Нижний Новгород самостоятельно. Работает по специальности оператор ПК, берет дополнительно заказы на ремонт обслуживания ПК.
Возраст дебюта заболевания
1-ый ребенок: 7 лет. 2-ой ребенок: 5 лет 3-ий ребенок: 8 лет
Провоцирующие факторы:
1-неизвестно
2-- травмы, стресс
3- стресс Наследственный анамнез
Отец: 50 лет, водитель. Имеет 2-ух детей в другом браке, 16 и 21 год,мальчики, оба полностью здоровы.
Хроническое заболевание- Гипертоническая болезнь.
Мать: 42 года, закончила сельско- хозяйственный техникум, 15 лет отработала дояркой. В настоящее время не работает, ухаживает за детьми. Хронические заболевания отрицает. Имеет брата и сестру; сами, их дети, внуки полностью здоровы. По поводу заболеваний родителей сведений не имеет.
Стигмы дисэмбриогенеза:
У обеих девочек:
-макрокрания;
-высокий лоб с выступанием лобных бугров;
-плоское лицо;
-микроотия;
-микросомия;
-высокое небо;
-ранний множественный кариес: неровные зубы;
-сандаливидная стопа;
-гипертелоризм;
Вывод: Превышение порога стигматизации. На основании следующих выводов:
-родители клинически здоровы;
-чем больше детей в семье, а здесь их 3-ое, тем больше вероятность иметь более 1-го больного ребенка;
-в другом браке отца родились здоровые дети;
-оба пола поражаются одинаково;
-наследование по горизонтали только в 1-ом поколении;
Возможно предположить аутосомно-рецессивный тип наследования. На основании:
-жалоб;
-анамнеза заболевания;
-общего осмотра;
и следующих выводов:
- заболевание носит семейный характер- болеют все 3-е детей одних родителей, связи с полом нет, болеют как мальчик, так и девочки;
- имеет место прогредиентный характер заболевания.
- изначально все дети были клинически здоровы.
- присутствует однотипность поражения- поражение пирамидной системы ЦНС по типу парапареза у 2-ух детей, и тетрапареза с нарушением когнитивных функций;
-имеется резистентность к традиционной терапии. Терапия носит поддерживающий характер без элиминации процесса и видимых улучшений:
диагноз: болезнь Штрюмпеля.
Прогноз для выздоровления: в силу тяжести заболевания, неизвестной этиологии, следовательно адекватного лечения, также поражение уже грубо инвалидизированного человека (особенно во 2-ом случае), прогноз не благоприятный;
Прогноз для трудоспособности: у второго ребенка неблагоприятный в связи с когнитивными нарушениями; у остальных детей относительно благоприятный: работа только в сидячем положении, в связи с парезом нижних конечностей, в случае отсутствия прогресса заболевания.
Список литературы
1. Бадалян Л.О. Детская неврология. - М., 1993.
2. Бочков Н.П. Клиническая генетика. Учебник.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.- 457с
3. Гинтер Е.К. Медицинская генетика: Учебник Издательство: Медицина 2003 г.
4. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. - М., «Медицина». – 2000.
5. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - СПб., 1996.
